On va parler aujourd’hui de la prise en charge d’accident vasculaire parce que quand Philippe Desfontaine et moi-même sommes sortis et ben l’accident vasculaire était un petit peu comparable à ceci il y avait certes des strookeunites qui réduisaient la mortalité et la morbidité de 30%, mais il n’y avait pas de traitement dans la phase aiguë il a fallu attendre 1996 que la FDA reconnaissent l’actilise comme premier traitement efficace dans l’accident vasculaire aigu et c’est par la suite avec la trompectomie que il y a eu un véritable coup d’accélérateur de la prise en charge. Parce que vous le savez si le temps avant l’arrivée aux urgences n’est pas tellement compressible au niveau des urgences il s’agit d’une course contre la montre et vous avez déjà tous vu ces publications apparues en 2005 ou chaque minute perdu représente presque 2 cellules neuronales 14 milliards de connexion synaptiques et 12 km de fibres myélines perdure et donc la prise en charge aux urgences maintenant et comparables un peu à la Formule 1 ou toute personne qui intervère dans l’AVC doit savoir sa place. Il doit savoir son rôle de façon exacte donc si tout ça maintenant est bien codifié il ne reste pas moins que la prise en charge des AVC en intra-muros sont vraiment pénibles et sont maltraités. C’est aussi notre objectif futur de pouvoir traiter aussi bien les AVC aux urgences que dans notre institution. Alors notre collègue le Docteur Desfontaine a bien répondu à l’appel que nous lui avons fait il était venu il y a 5 ans nous parler des actualités dans la thrombolyse et c’est pour répéter ce travail et chaque fois le refaire. Il a bien voulu nous parler de l’actualité dans la trombolyse et il s’est accompagné de son confie le docteur Delvoye qui lui effectue les trombesctomies à la fois dans son unité mais aussi dans la neurologie de la Fondation routine à Paris
Alors enfin Madame Keller viendra nous parler de son association qui est quand même relativement important quand la phase hospitalière est passée et que les patients pour lésés ont besoin d’un soutien. Je laisse à Philippe le soin de commencer de montrer deux cas cliniques qui montrent que par rapport à ce que l’on connaît pas la thrombolyse dans les quatre heures et demie il y a moyen de gagner du patient il y a moyen d’étendre les indications patient de 84 ans qui vers 8h30 du matin et vu bien par sa fille qui va ensuite travailler et qu’il retrouve un peu moins de 6 heures plus tard quand elle rentre à la maison complètement immiplégique à gauche. C’est un assez classique elle arrive aux urgences et on peut déjà voir au scan on se comprend déjà. Ici on a de temps en temps pas toujours on est content quand on le voit c’est un petit thrombus hyper dense au niveau
4:35proximal de la terre s’ils viennent droite
4:41pour la beauté de la présentation à l’enjeu scanner on la fait avec couleur on voit le trombus avec l’occlusion
4:49proximale et la perte des branches distales de l’artère sidienne c’est une
4:54image que j’aime bien montrer pour nos collègues interventionnels parce que ça montre que la thrombolyse IV fonctionne
5:00quand même aussi et que la trompectomie dans un nécessairement l’a fait oublier alors on est au delà de
5:0880 ans on est à 6 heures en théorie or critères de thrombolyse puisque c’est
5:15reconnu dans les quatre heures et demie on a envie de faire quelque chose pour cette dame qui était autonome à la maison
5:21et une première possibilité au delà de la quatrième heure et demie et de voir si
5:28quelque part on a encore du du tissu sauvable c’est le grand progrès je
5:33dirais ces dernières années au niveau de la thrombolyse IV c’est l’extension on reparlera après de la fenêtre
5:39thérapeutique et au niveau du scanner de perfusion ce que l’on peut voir ici c’est que la zone hypo perfusée marqué
5:48ici en rouge par l’allongement du temps de passage du contraste et nettement nettement plus grande que la zone ici
5:55tout à fait déperfusée ici en bleu au niveau de la carte de du débit sanguin
6:01basal donc ça veut dire que potentiellement on a tout ceci que l’on peut sauver donc on
6:07la thrombolisé et de façon très jolie on voit que l’artère
6:15est reperméabilisée au scanner de contrôle 24 heures plus tard avec récupération des branches d’artères
6:22sylvienne alors ce que l’on peut constater au scanner fait
6:2824 heures plus tard c’est que la zone qui était dévascularisée est un farci on
6:35s’y attend un petit peu mais la zone qui était hyper refusée et non dévascularisée et
6:41est intact et cette personne a pu rentrer au domicile avec un rang 1 2 ce
6:46qui n’est ce qui n’est pas mauvais dans le sens où est encore capable de marcher de façon autonome même si on dû mettre
6:52en place des aides au domicile dame qui serait probablement resté immiplégique et
6:57probablement transfert à ce moment-là dans une maison de repos deuxième cas de figure qui montre aussi
7:05je dirais les l’étendue des indications homme de 69 ans
7:12hypertendu disciplomique il est fier d’avoir stoppé le tabac il y
7:18a 5 ans mais a commencé quand même depuis l’âge de 16 ans vers 50 années paquet derrière lui c’est pas mal
7:24il se réveille entre 7h30 et 8h avec des troubles physiques selon son épouse pas de Paris il avait
7:34le visage d’évier m’a pas retrouvé ça quand tu es arrivé aux urgences et donc il arrive aux urgences à 9h15
7:41il est allé dormir la veille soir vers 22h 23h on n’a pas plus de détails un
7:47symptôme l’alerte strok est donnée à 9h50 mais qu’est-ce que vous avez fait
7:53pendant 40 minutes c’est le problème de patience qui arrive aux urgences conduit
7:58par les pouces sur leurs deux pieds avec des troubles et locutoire un petit peu confus on l’a mis dans un box
8:05il y avait des bons paramètres un essai sinusal
8:10malheureusement il n’a pas à meuter grand monde rapidement c’est dommage mais bon ça existe clinique de
8:18tous les jours il y a encore du travail à faire en termes de conscientisation il s’est réveillé
8:24miplégique à mon avis dans les 10 minutes étaient au scan mais ici voilà malheureusement il est venu sur ces deux pieds avec une présentation
8:31c’est un peu moins habituelle de son accident vasculaire
8:39[Musique]
9:13[Musique]
9:19néanmoins à 69 ans garder des troubles phasiques je pense que c’est quand même quelque chose d’invalidant on y
9:25reviendra après et donc que fait-on dans ce cas là est-ce qu’on le considère comme
9:32candidat à une thromboliolyse où éventuellement potentiellement être
9:38Tommy fait-on un enjeu scanner cérébral jusqu’à normal de perfusion une IRM une
9:44enjeu IRM est perfusion c’est-à-dire la totale comme on dit
9:50ou bien vous considérez que voilà petit naillage on est hors des inconnus
9:55[Musique] on ne fait pas grand chose tu aurais fait un an jusqu’à nous
10:03qui aurait fait une IRM d’IRM très bien donc il est allé en IRM
10:10on en reparlera car actuellement pour les heures inconnues que vous avez sur base de l’IRM c’est trop on en reparlera
10:17on a montré qu’on pouvait fibrinaliser de façon efficace et en bonne sécurité quand on a ce cas de figure aussi c’est
10:24à dire pas de lésions constituée en séquence flair qui montre en fait le parent gymnécrosées mais des lésions
10:29aigus en diffusion en théorie c’est un vaisselle n’a pas plus de 4 à 6 heures
10:37on fait ensuite des séquences tof et eau surprise
10:43occlusion proximale donc c’est pas parce que un petit que vous pouvez pas avoir une occlusion proximale surtout si les
10:50gens ont la chance d’avoir une bonne collatéralité alors est-ce que
10:56Erin connu occlusion proximale on va tromper sachant que officiellement le délai
11:03est à 6 heures on peut grâce maintenant à des séquences
11:09de diffusion et de perfusion estimé le parenchyme sauvable et ce qui nous
11:14permet d’aller on le verra après jusqu’à la 4 24e heure ici qu’est-ce que l’on constate
11:19on a DC donc la zone ishimie à peu près 16000 très petites
11:24par contre la zone hypo perfusée mais encore sauvable et nettement plus grande 79 litres vous avez donc ce qu’on
11:31appelle un Miss match de 4,9 au-delà des,8 réglementaires et donc ce patient
11:38là a été traumatisé voilà l’artérieux le stop proximal le territoire antérieurs
11:45qui est bien perfusé et on voit quand l’école latérale qui arrive donc à mon
11:51avis ça lui permettait de ce régime pendant un certain temps on sait que ça
11:59ne tiendra pas très longtemps donc l’intérêt de la tombectomie le caté et on a commencé à 11h55 ou 6 minutes plus
12:05tard le passage il était repéréisé avec une bonne parenthimographie on peut
12:11éventuellement bergoter sur tiens pas un petit défecte et au scan de contrôle à 24 heures ne
12:18faites probablement il y a une petite touche temporelle gauche mais le patient reste à faire à symptomatique il faut
12:26vraiment le pousser dans ces derniers retranchements au test logopédique pour trouver peut-être un petit manque du mot
12:33voilà en guise d’introduction ça permet de montrer que actuellement il y a
12:40possibilité d’aller rechercher les patients au-delà de la quatrième heure et demie
12:46avec succès au-delà aussi d’un petit déficit
12:55donc en pratique courante ça ça peut se faire
13:01et donc cette pratique grande a vient de différentes études que je vais vous brièvement synthétiser
13:07merci
13:21donc pour rappel rassurez-vous sur la seule petite diapositive plus biochimique donc le principe de la
13:27thrombolyse en fait de dissoudre le réseau de fibrine au moyen de l’activation d’une enzyme naturellement présente dans l’organisme la place mine
13:35et les présente sous forme inactivées le place minogène donc l’argentivateur c’est la créateur tissu il y a du place
13:42mitogène qui est d’une protéase naturellement présente dans l’endothélium dans demi-vie très court
13:48et c’est un argent ça c’est important thrombolytique fibrine spécifique ça
13:55veut dire que plus votre caillot est si vous voulez jeunes aigu donc riche en
14:01fibris mais pauvres en éléments figuré globules blancs elle va être efficace
14:07les deux médicaments dont dispose l’alté place et le ténèque des plages sont en fait
14:13issus de la biochimie génétique qui a permis de créer
14:21donc ça c’est un peu le principe alors pour la petite histoire je trouve très sympa la première thrombolyse dans
14:28l’histoire de la médecine a lieu en 1958 à l’époque pas de scanner donc il y a eu
14:34deux médecins américains qui n’est pas froid aux yeux qui ont publié trois patients
14:39arrivent donc avec une symptomatologie dans ces probable parce que tu étais mi-plégique ils ont quand même fait une
14:45artériose ça se faisait à l’époque en 58 qui avait montré un stop et qu’est-ce qu’ils ont fait pendant quatre à six
14:51jours ils ont infusé en hiver de la place mine on disposait déjà de ça à l’époque bien accroché ce n’est pas qu’on pouvait
14:57faire un petit peu de tout et n’importe quoi si on la foi
15:02et donc ils ont publié que ces trois personnes ont finalement pas mal évolué après évidemment d’autres ont essayé il
15:08y a plus grande échelle ça a été une catastrophe vous en doutez les premiers résultats encourageants
15:15date de 1992 où on a commencé à utiliser apparaisser la streptokinase du roquinage
15:21l’un des places on était à tissulaire du place minogène ados cardiologique 1 mg
15:29c’était pas mal 40% de canalisation mais par contre grever d’un haut taux de
15:35transformation hémorragique qui avait un petit peu refroidie les utilisateurs
15:41néanmoins ça n’a pas découragé les gens et en 95 la libération
15:47la première étude donc qui pluie dans le noingland qui montre que
15:53l’alté place à 0,9 mg maximum 100 mg 10% en bolus de 30% pour cela en une heure
16:00permettait d’avoir 30% d’amélioration clinique c’était statistiquement significatif
16:07avec quand même plus de transformation hémorragique que dans le groupe placebo
16:12mais ça ne portait pas à conséquence alors c’était une là évidemment vu les nombreux échecs antérieurs a été un
16:19petit peu créé pour être efficace donc ça veut dire que fondamentalement on a
16:27exclu les gens qui étaient vraisemblablesment de trop bonnes évolution si vous voulez
16:33montrer qu’un médicament fonctionne il faut tirer les gens qui se spontanément vont d’autres bien évoluer
16:38de façon favorable parce qu’évidemment votre médicament il va pas montrer une action efficace et c’est pour ça qu’ils
16:43avaient exclu les petits et en réalité il faut aussi exposer d’être efficace
16:49que votre médicament est efficace les gens qui d’office naturellement vont mal évoluer parce que si vous mettez un
16:54médicament sur quelqu’un qui va de toute façon quoi que vous fassiez mal polluer forcément ça va pas aller et donc c’est
17:01pour ça fondamentalement que on avait écarté les petits et Naj et les gros naye ça c’était
17:08la notice de 95 qui n’a pas changé à quasi actuellement on a fait une
17:13limitation d’âge à 80 ans c’est purement arbitraire on était restés dans les trois heures parce que avec les études
17:19précédentes c’était ceux qui semblaient le plus sûr à l’époque aussi il fallait
17:25se farcir une prise de sang et attendre que le taux de plaquettes
17:30démontré que les autres plaquettes n’est pas en dessous de un ienr qui dépassait pas un nid pour
17:36les gens sous sous Saint-Trond on avait écarté les chirurgies majeures ça c’était assez logique les ponctions
17:42artérielles dans un endroit non compressible c’est assez logique aussi de même que le père de moins de 24
17:47heures contrôle absolu de la tension artérielle en toute 180 mm de diastolique alors
17:55l’époque ça ça fait sourire aussi les gens ayant un hybride Serval connu été exclu or l’étude a été faite avec un
18:01scandale blanc donc bonjour pour trouver une malformation interveneuse ou un anévrisme
18:08et ils avaient cartés également les symptomatologiques évocatrices d’une dans nos cardide avec un bol sceptique
18:14parce qu’en général c’est crevé d’un auto de transformation hémorragique alors on a rapidement après cette étude
18:21là essayer des études où on voulait voir si on pouvait pas étendre jusqu’à la sixième heure ça a été des études
18:29relativement neutres avec un excès d’hémorragie jusqu’en 2008 où l’étude
18:35des 153 a montré de façon significative que l’on pouvait aller jusqu’à la quatrième heure et demie avec tous ces
18:40mêmes conditions et donc une très belle métanalyse est
18:45arrivée en 2010 associant les différentes études qui avaient étudié la trombolivie jusqu’à la
18:53troisième heure mais aussi la quatrième et demi et la 6e heure et si vous devriez retenir trois chiffres prenez
18:59ceci pour avoir un AVC de bonne évolution en ou deux ce sont des gens
19:05qui vont encore marcher tout seul le 2 sera peut-être plus tout faire comme avant mais en tout cas il sera autonome si vous parvenez à tromboliser dans les
19:1290 minutes après le début de l’AVC vous devez tromboliser trois patients pour en
19:17sauver un si vous êtes à la troisième heure vous devez anthrombolisez 6 pour en
19:24sauver un vous voyez déjà la perte et on le voit à l’autre ratio si vous êtes à la quatrième heure et demie ça reste
19:30encore significatif mais vous devez déjà trop briser 14 pour en sauver un vraiment la nécessité que que quand les
19:39gens arrivent d’aller le plus vite le plus vite possible on n’est pas maître du délai dans lequel ils arrivent mais
19:44on émettent du des avec laquelle on instaure le traitement par ton Bolivie idéalement dans le meilleur des mondes
19:52ça ne devrait pas dépasser on a 45 minutes en moyenne et
19:59j’ai beau taper du fouet c’est difficile de descendre plus bas
20:05ces différentes études ont montré aussi et c’est là que on a essayé de d’aller plus loin que si je dirais l’équivalent
20:13entre le place et pour la thromboliés et certains pour la à partir de 5 heures
20:18c’était plutôt facile jusqu’à la sixième heure on voit ici au-dessus de la courbe que une partie de ces patients à la
20:25sixième heure sont encore entre guillemets sauvable par tombolis IV des différentes plateformes économiques et
20:31donc l’idée des études supérieures ultérieures utilisant le scanner de perfusion ou l’IRM et d’aller chercher
20:38ses patients là
21:21et donc au miracle on avait davantage d’évolution favorable sous-tal des
21:26places que sous placebo et c’était statistiquement significatif 53% 42%
21:34en nombre absolu c’est vrai que c’était pas énorme 254 240 sur 250 249 personnes mais c’était en tout cas statistiquement
21:41significatif évidemment avec les techniques de perfusion on a essayé de pousser le
21:48bouchon plus loin et en 2019 l’étude australienne de Campbell a
21:53montré que alors là aussi l’étude a été faite pour montrer que ça pouvait faire
21:59marcher donc il a exclu les patients pouvant trop facilement
22:06spontanément
22:13de vous la montrer une étude qui fonctionne bien il a exclu évidemment les
22:21trop important plus de 25 ou si pour éviter les patients qui spontanément les
22:27peut-être plus mal évolué quoi qu’on fasse et il a utilisé comme critère de Miss match
22:33diffusion en perfusion un volume lésionnel un fer à 70 ml et
22:39le mismat devrait un point de verrez que la zone hypo perfusée devait être une
22:45virgule deux fois supérieure à la zone en hygi-chimie aiguë et il avait mis un
22:51cataphos aussi à 10000 litres de masse cérébrale de différence encore à sauver
22:56et statistiquement ses revenus significatifs tout juste mais quand même avec un pourcentage de rancins favorable
23:04au 01 et 2 supérieur par rapport au groupe placebo
23:10et sur le plan de transformation hémorragique que il y en avait plus évidemment dans le groupe traité mais
23:16ce n’est pas statistiquement significatif et le taux de mortalité n’était pas statistiquement significatif
23:22donc comme dans le patient que je vous ai montré ça vaut la peine même pour des petits
23:28nayels quand on est à la 6ème 7ème 8ème ou 9e heure si vous avez
23:33l’occasion de faire soit un scanner de perfusion ou une IRM de perfusion de tenter le coup auprès du patient en tout
23:41cas vous ne risquez pas statistiquement de la graver
23:46et donc je terminerai par une petite synthèse des galeries
23:52l’année passée par l’européenstro organisation donc la société européenne neurovasculaire sur
23:58la dernière indications contre-indications de la VC
24:04ça fait 62 pages rassurez-vous en partie tout en revue on va se focaliser ce que
24:10je dis les le timing sur le caractère mineur et sévère de l’AVC vous allez
24:16voir que c’est peut-être sujet interprétation et un tout petit mot chez les patients un peu embêtant qui arrive
24:22avec un AVC et qui sont sous anticoagulants un petit mot aussi sur la technique des
24:28places qui n’est pas disponible en Belgique qui apparaît remboursé dans dans l’accident vasculaire cérébral je
24:35sais pas si au Grand-Duché les remboursé oui
24:41donc le code sensu des experts donc confirme
24:47bien que le idéal de thrombolivier c’est la quatrième heure et demi donc c’est statistiquement significatif là il y a
24:53pas de doute il y a pas de discussion un taux de transformation magique qui
24:59n’est pas statistiquement significatif même si tu as un peu supérieur par rapport au placebo et donc le recommandations
25:05c’est dans les 4 heures et demie mais ça on le savait bien on trombolise
25:11alors de la quatrième heure et demie à la 9e heure et demie il y a malgré tout
25:17une tendance artistiquement significative quand on est ensemble tous les autres études qui ont été faites en plus de celles que je vous ai montré ou
25:23finalement dans le groupe thrombolisé on a 36% d’évolution favorable contre 29%
25:28dans le placebo c’est significatif il y a plus de hémorragie c’est vrai 5%
25:33contre un peu moins d’un pour cent ces statistiquement significatif mais ça ne greffe pas le résultat en termes de
25:40morbidité mortalité donc fondamentalement en faveur de la thrombolyse
25:46intraveineuse quand vous avez l’occasion de le faire donc sur base du scanner de perfusion ou de l’IRM de perfusion
25:53et dont l’algorithme était voilà vous disposez le patient arrive entre 4h et 9h vous
25:59n’avez pas d’occlusion proximale vous disposez dans cette DM de perfusion vous y allez vous n’en disposez pas
26:07pas de chance
26:12pour les AVC de inconnus d’autres études ont complété celles que je vous ai montré avec toujours un pourcentage
26:19d’évolution favorable 53% versus 41% avec donc simplement une IRM
26:26de la diffusion de la perfusion le simple ministre flair suffit certains
26:33ont été plus loin et on fait de la perfusion ça n’aura pas apporté davantage de résultats positifs et donc
26:40le côté de dire que wake up stroke vous essayez d’avoir une IRM de
26:46perfusion ou un scanner de perfusion et en cas de Miss match vous thrombolisez
26:54le soin de mon collègue François dans parler que fait-on si votre IRM de
27:01perfusion entre scanner de perfusion montre une occlusion proximale à tomberctomie est-ce qu’on trompe Moïse
27:07oui non suite au prochain épisode un petit mot sur la déplace versus
27:15ténecter place les Australiens étaient très très emballés on fait pas mal d’études sur la
27:21technique des places qui a l’avantage par rapport à l’actilise d’avoir une plus grande infinité pour la fibrine or
27:26ce genre de molécule 1 une action dépendante et en demi-vie plus long donc j’aurai
27:34une action plus prolongée et l’avantage aussi c’est très facile un seul bonus en IV
27:390,25 à 0,4 mg on verra que le 0,25 à la préférence
27:45qui ont comparé les deux techniques en termes de
27:53différences significatives au niveau de l’évolution ils ont fait match nul avec peut-être une petite tendance pour la
28:00connecter place à 0,25 mg mais ce n’est pas statistiquesment significatif alors
28:06pourquoi une petite tendance oui au passage au point de vue hémorragie cérébrale à le déplace avec des places
28:13son match nul donc la recommandation officielle c’est que vous avez quelqu’un qui
28:20est dans les heures de thrombolivie vous utilisez en première intention l’activiste ça ça ne change pas mais il
28:28y a des petits malins qui ont fait donc des études donc d’enjeux scanner d’IRM perfusion des gens 2012 où ils ont
28:37constaté que dans les AVC qui arrivent dans les 6 heures avec nous que lui en proximale c’est on le voit l’enjeu scan
28:42ou alli m de perfusion on avait près de 72% de rechanalisation
28:49dans le groupe connecté place 44% dans le groupe
28:54acquise avec une évolution statistiquement significativement plus favorable
29:02l’étude australienne externe à comparer
29:07à plus grande échelle connectée place 0,25 mg actualisé 09 sur 200 de patients dans
29:13les quatre et demi alors ils ont constaté que comme il faisait des scanners de perfusion des IRM de perfusion que on avait un taux de
29:21reperfusion statistiquement significativement meilleur dans le groupe connecté place
29:26plus de 50% de taux de perfusion versus disparition complète du thrombus
29:32qui était positif pour la zone infériorité et pour la supériorité donc manifestement la technique des places plus d’affinités
29:39pour la fibrine plus longtemps de mes vies ça repère bienise mieux match nul en
29:45termes de transformation hémorragique en terme de bonnes évolution en 90 jours
29:50ils ont un petit peu financé ils ont pris le naedge qui tout juste statistiquement significatif en faveur
29:56du texte des places donc soutenait des places ces gens là évoluent mieux un an de jours en termes de déficit mesuré par
30:02le naige c’est un peu logique quelque part vu que on avait une meilleure perméabilité
30:08par contre pas de différence significative en termes de rancain en terme je dirais d’autonomie mais comme disait l’autre Monkey mes
30:16deux peu probablement qu’ils avaient un échantillon plus important que 200 de patients on aurait pu avoir quelque
30:22chose de statistiquement significatif en tout cas c’est ce que l’on Cru Les Experts et
30:28quand c’est disponible et que vous avez dans les quatre heures et demie quelqu’un avec une occlusion proximale
30:34il recommande le TEC des places plutôt que là le déplase avec une posologie de 0,25
30:42mg donc ça rend tout doucement dans les mœurs
30:47petit commentaire sur l’AVC mineur ou en amélioration rapide
31:22cette idée d’être importante la recruter beaucoup beaucoup de patients
31:30elle a confirmé que oui point de vue le délai au-delà de la quatrième heure et demie on avait encore du potentiel et
31:36elle a surtout confirmé que au-delà de 80 ans il y avait un bénéfice et quand
31:41vous constatez finalement plus les personnes sont âgées plus elles ont potentiellement la
31:47possibilité de bénéficier la thrombolivisme pour quelle raison tout simplement parce que quand je démiplégique à 4 euros plus de 80 ans la
31:54révélation marche quand même moins bien que chez quelqu’un de 50 ou 60 ans et donc paradoxalement et c’est pas
32:00toujours le réflexe non plus aux urgences plus la personne est âgée plus il faut aller vite
32:06c’est un peu emboutade mais c’est scientifiquement c’est plutôt vrai et alors au niveau
32:12du déficit ils ont constaté
32:18un grand et d’aller choisir petit difficile ou grande déficit on bénéficie dans les mêmes proportions de la
32:24thrombolyse IV donc il est vraiment aucune raison d’exclure a priori les petits des grands et naedge
32:31juste ceci pour renforcer l’idée que plus les personnes âgées plus il faut courir vous voyez que
32:38par rapport au moins de 80 ans celui de plus de 80 ans va très vite avec les délais s’allongeant perdre le côté
32:46statistiquement significatif de la thrombolyse IV alors AVC mineur ou AVC en amélioration
32:55rapide donc la personne qu’on vous annonce et miplégique et puis quand il arrive en salle d’urgence on a plus qu’une amie Parisie avec un serment et
33:02amiadini tenu partiellement manifestement la thrombolyse IV
33:09dans différentes analyses
33:42[Musique]
33:50et donc dans la mesure où finalement les études ont montré que vous n’augmentez pas le risque
33:57d’hémorragie de façon significative c’est ces gens là ça vaut je pense la peine de les thromboliser
34:03si maintenant l’accident vasculaire n’est pas a priori
34:08très invalidant je pense par exemple pronation de la main gauche chez un
34:14droitier ça se discute avoir un petit peu en fonction peut-être de l’âge de l’état
34:20général du patient par contre si vous trouvez une occlusion proximale faut-il
34:28tromboliser oui non je serai le soin à mon collègue d’y répondre et de commenter
34:34j’avais ces 10 sévère on
34:39étiquette d’AVC vert soit cliniquement supérieur 25 nous avons le
34:45altération de conscience ou sur base de l’imageerie quelqu’un qui infarcissement
34:50super 21 du territoire entrepris ou un score respect inférieur à 7 ce qu’ils ont considéré dans les guidelines et
34:57donc fondamentalement quand on compare les gens traités par actilisent et non et non traité par Actilyse
35:07si vous avez plus d’un tiers du territoire infarcis inférieur à 7
35:13le succès statistiquement significatif n’est pas au rendez-vous par excès de transformation magique par contre si
35:19vous êtes en dessous du territoire du territoire infarctique si vous avez un score aspect qui n’est pas inférieur à 7
35:25la manifestement le succès thérapeutique est au rendez-vous et donc dans ce contexte là vous voyez
35:33les transformations hémorragiques nettement plus importantes quand il y a plus un tiers du territoire nettement pas plus importantes quand il y a moins
35:40d’un tiers du territoire et donc fort de cela il recommande
35:45la thrombolyse IV dans ces cas de figure là
35:50dans le sens où il y a un certain bénéfices et on ce n’est pas grevé dans taux de transformation hémorragique et
35:57statistiquement significatif même si on a en valeur absolue un peu plus
36:02pour terminer les patients embêtant sous anticoagulants alors la personne arrive avec son AVC
36:09sous un tronc là c’est pas compliqué INR supérieur à un point 7 c’est fini il a perdu sa chance en dessous d’un point 7
36:17vous pouvez le trouver les AVC sous nos hack c’est un peu plus
36:22compliqué donc vous avez les anti-10a et vous avez l’inhibiteur direct de la trombine navigatron
36:31donc deux cas de figure soit votre patient est sous anti-10 à je rappelle au passage que les n’ont pas de
36:38d’Antidote validés pour cause de phénomène rebond dans leur
36:44trop important qui fonctionne encore toujours alors que le patient était de nouveau anticoagulé
36:50full option soit vous avez un bon laboratoire qui peut vous donner rapidement l’activité
36:56anti-10a et c’est un fer à 0,5 du départ 1000 litres vous pouvez thromboliser
37:02soit lentilles n’est pas disponible et pas de chance vous ne pouvez rien faire
37:10le patient est sous navigatrans deux cas de figure vous ne disposez pas de
37:15l’antidote je dirais pas bien il faut tirer l’oreille à votre pharmacie elle doit pouvoir vous donner ça en urgence
37:23mais si vous n’avez pas de cas de figure soit vous avez un labo qui peut vous donner un temps de trombine rapidement
37:29qui est inférieur à 60 secondes vous pouvez tromboliser soit vraiment pas de chance vous n’avez ni antidote ni labo
37:35qui vous donne le temps de rien faire enfin soit vous disposer de l’antidote
37:42le price bind donc c’est deux bonus de 2,5 mg en
37:48IVD et au miracle dans la minute qui suit le patient et de nouveau
37:55normocoagulants et ça c’est une inhibition irréversible donc vous pouvez à ce moment-là thromboliser donc faites
38:03les deux injections de braxbind et elle est dans les 5 minutes qui suivent vous pouvez lancer toute la sauce
38:10et donc pour terminer pour reprendre nos critères d’inclusion
38:15d’exclusion initiaux datant de 1995 plus de limite d’âge ça reste toujours
38:21un défi neurologiques avec un AVC c’est sûr mais plus de limite d’âge quasi plus de limites d’heures en tout
38:27cas jusqu’à la 9e heure et si vous ne savez pas le c’est quand même l’idéal de pouvoir voir une IRM qui vous donne
38:34mismatch l’absence de signes d’hygiénique au
38:39scanner cérébrale je dirais que il y a une ouverture pour en tout cas les temps précoce moins de 4h30 avec moins d’un
38:45tiers du territoire donc une ramassement qui ne dépasse pas un tiers du territoire et le square speak qui ne
38:51sont pas en dessous de 7 ça reste un peu chaud mais une opportunité les déficits mineurs et
38:57majeurs se finissent à strombolyse à définir ce que c’est un déficit mineur
39:03et au niveau donc les lyonnaise la chirurgie majeure ça reste aussi
39:09maintenant si vous avez quelqu’un qui vient d’être opéré une prothèse de genoux le thrombolyse est quand même
39:16dans le sens où c’est pas de géologie très sanglante et même si ça saigne il y
39:22a moyen de d’aller ponctionner cela c’est moins c’est moins délétère
39:27l’anévrisme Leila actuel c’est si ne dépasse pas 10
39:33mm mais c’est pure morbitraire vous pouvez thromboliser fondamentalement
39:39[Musique] la seule problématique et je dirais l’effet peut-être délétère sur la paroi
39:46névrisme de la thrombolyse qui peut peut-être si déjà le siège d’une inflammation accentuée le phénomène je dirais que si
39:52vous avez un anévril de 20 mm vous thrombolisez le parfum plus vite fait ou sécuriser l’enévrisme
39:59l’endocardite avec un bol septique ça reste une grande indication parce que ça c’est une avantage et la crise
40:04d’épilepsychopominante elle avait signé plus non plus un critère d’exclusion voilà merci de votre attention et je sa
40:11parole à mon collègue [Applaudissements]
40:47bon ben bonsoir tout le monde c’est très très chouette de voir qu’on est aussi
40:52nombreux pour discuter avec Tommy à cette heure-ci et on va essayer assez
40:58rapidement balayer des notions de base entre mectonie et puis d’aller un tout petit peu plus loin et de voir ce qui a
41:04changé et ce qui permet maintenant à la tombéectomie d’être une solution thérapeutique dans l’AVC qui est absolument majeur et qui est extrêmement
41:11difficile à contourner quel que soit d’ailleurs le patient alors d’abord la
41:17trompectomie comme la thrombolyse on va passer très vite là dessus mais elle vise à faire une chose c’est à sauver un
41:23maximum de tissus cérébral en souffrance comme on l’a vu il y a quand vous avez une occlusion d’artère et une diminution
41:30du débit sanguin cérébral Daval et cette diminution du débit sanguin cérébral Daval va toucher différemment les zones
41:37en fonction de leur dépendance d’abord à l’oxygène mais
41:42aussi du débit sanguin qui les atteint en définitive et donc vous pouvez maintenir deux zones dans la zone en
41:48souffrance une zone qui n’a presque plus de 100 on va dire aux alentours de 10 ml par 100 g de cerveau par minute et puis
41:55une zone qui elle est en souffrance ne n’est plus fonctionnel donc et symptomatique mais peu encore être sauvé
42:03si on lui rend suffisamment rapidement du sang qu’on appelle la pénombre donc vous avez un corps ischémique qui a
42:09quelque chose qui n’est plus sauvage et vous avez une pénombre qui elle le devient et les toujours pour un temps
42:16limité puisqu’en fonction de l’évolution du patient et de ses caractéristiques individuelles cette zone de pénombre va
42:22en définitive devenir une zone nécrotique avec le temps qui passe
42:28la trombeectomie elle s’intéresse à des artères qui font à peu près la taille que vous voyez là bas et donc on va
42:33discuter artère distale de petits calibres il faut savoir qu’une artère cérébrale
42:39moyenne dans son segment proctimal on est aux alentours de 2 mm et demi de diamètre dans ces segments plus distaux
42:46mais toujours accessible à lamectomie on est aux alentours de 1,5 mm de diamètre donc c’est dans cette gamme d’artère
42:53qu’on va évoluer alors les dispositifs de trompectomie je
43:00trouve ça chouette qu’on parle tous plus ou moins le même langage les dispositifs de tronctomie sont de deux types vous
43:07avez ici les stent Triver qui sont des stands qui vont être
43:12déployés dans l’artère et dont le rôle va être de piéger le caillot dans les
43:18mailles sont déployées exactement comme ceci avec un stent qui va être déployé très en aval du caillot et dans le Tiers
43:26proximal va devoir englober et comprimer le caillot ça c’est la technique de retrait par stand River qui peut être
43:34combiné ou dissocié d’une technique d’aspiration par un cathéter qui va
43:40finalement englober la partie proximale du caillot et essayer de l’aspirer et donc ces deux techniques vont pouvoir
43:48être combinées et donc les Sten Triver qui sont un matériel finalement avec une
43:53extraordinaire technologique sont généralement fait d’un alliage entre du nickel et du titane qui ont pardon une
44:01extrême conformabilité donc on va les comprimer dans un micro cathéter et puis
44:06ils vont se déployer dans l’artère et pouvoir être ramené alors
44:13on va passer rapidement là-dessus mais l’idée c’est de vous montrer à ceux dont
44:19c’est pas le quotidien ce que c’est une trompectomie alors en pratique s’agit
44:26d’un film promotionnel de la Fondation Rothschild donc vous m’excuserez pour les gros plans et les effets dramatiques
44:31mais donc en pratique ça se fait dans une salle d’en géographie patient
44:37allongé deux plans un plan frontal un plan latéral qui permet de voir le
44:42cerveau les artères de face et de profil le patient est anesthésié soit sous
44:47sédation locale et sédation conscientes soit sous anesthésie générale avec un
44:53anesthésiste qui vérifie les constantes vitales dont la pression artérielle dont la régulation est un effecteur majeur de
45:00l’évolution post trombictomy pardon et donc une fois que le patient est sur
45:06la table et bien on va commencer le geste par une ponction artérielle
45:11généralement fémorale mais qui est de plus en plus souvent radiale surtout pour la circulation postérieure et après
45:19ça on va monter une sonde d’accès diagnostic qui est une sonde qui va permettre d’aller faire l’état des lieux
45:25en haut du cerveau c’est donc toujours la neuro radiologie interventionnelle à radiothécaire internationale c’est une
45:31histoire de tuyau avait un tuyau qui monte dans le corps du patient guidé par un guide métallique qui lui permet de
45:39trouver son chemin et donc on va monter tranquillement dans le cerveau faire une
45:45première image première image qui est l’état des lieux de l’occlusion et donc
45:51on va regarder de face et de profil où est localiser l’occlusion en fonction de
45:56sa localisation dernière fois et puis on passe à la suite en fonction de sa localisation et
46:02bien on va déployer différents systèmes à la fois de dans l’artère de stabilité
46:08dans l’artère et puis au-delà de ces systèmes de stabilité qui sont relativement larges qui ont fait environ
46:133 mm de diamètre interne et bien on va déployer les fameux stent et
46:23tuyau d’aspiration dont on a parlé ici c’est un exemple de tuyau d’aspiration et si c’est un exemple de micro cathéter
46:30de micro tuyaux par lequel on va pousser le stentriveur le tuyau grillage et
46:37métallique qui sert à piéger le caillot et on va faire ça sous contrôle des images qui ont été prises auparavant
46:42faire un espèce de masque et on va pousser ça tranquillement
46:48on va aspirer le caillot et on va le retirer en même temps et on va se
46:55retrouver avec le stent et l’aspiration et le Cayeux généralement piégé soit
47:00dans soit à l’extérieur des mailles et terminer le plus souvent par d’abord
47:06toujours évidemment par une série de contrôle pour montrer la recalysation si c’est pas suffisant on y retourne avec
47:12le matériel ou avec un différent et puis par un scanner qu’on appelle un cône
47:17vint un scanner sur table qui va servir à démontrer l’absence de complications majeure donc ça c’est
47:25la manière dont se passe une trombectomie alors en guise d’introduction donc nous on va parler
47:31plutôt de ce qui se passe au-delà de 6 heures au-delà du délai rationnel initialement fixé mais avant 6h faut
47:39savoir que les choses bougent énormément aussi ça c’est les premières guylines
47:45les premiers critères de trombeectomie qui ont initialement édité au niveau américain au niveau européen se
47:52ressemblent énormément qui disait on veut une occlusion très proximale artère carotide interne ou premier segment de
47:58l’artère moyenne on veut un patient suffisamment grave un HSS supérieur ou
48:04égal à 6 c’est ce score dont on a déjà parlé plusieurs fois de gravité clinique qui standardise l’examen neurologique à
48:10un HSS supérieur ou égal à 6 c’est un patient très aphasique ou bien un patient émis par éthique sévère
48:16globalement et on veut que ça soit dans les six heures après les symptômes mais ça c’est déjà en train de bouger et
48:23globalement quand on a un patient on respecte à peu près les guidelines comme ça et on le fait pour une raison simple
48:30vous avez de plus en plus d’études qui montrent l’intérêt comme pour la
48:35thrombolyse d’aller au-delà de ce qui est pour le moment préconisé et la première étude randomisée qui est la
48:42première des quatre ou cinq qui vont sortir s’appellerait ce que Japan limit cette étude elle dit quoi elle dit si
48:49vous avez un patient dont le cerveau est radiologiquement déjà très atteint un
48:54aspect de 3 à 5 le score respecte c’est ça c’est découper le cerveau dans la
49:00région silienne sur deux plantes coupes en 10 zones différentes qui ont toujours
49:06la même dénomination et chaque fois que vous voyez sur le scanner ou sur l’IRM
49:11de départ une atteinte ischémique se manifeste soit par une diffusion positive en IRM soit par les signes
49:18scanographiques dyschémie sont moins visibles et bien chaque fois que vous avez ça et bien vous allez retirer un
49:25point et donc un aspect avec un maximum de 10 points donc évidemment et donc un aspect que tu as trois bah ça veut dire
49:31qu’il y a deux tiers du territoire si il vient qui sont atteints japonais ont montré que dans à moins de
49:376 heures si vous aviez jusqu’à 2/3 du territoire atteint et une occlusion proximale et bien vous améliorer
49:45significativement les patients chez qui vous faisiez la trompectomie en comparaison de chez ceux de ce qui vous
49:51ne la faisiez pas et alors ils l’ont fait de manière intelligente et c’est l’évolution des études sur la trombectomie ils ont arrêté avec le
49:59modify drankinskale de 0 à 2 parce que le modify de 0 à 2 ça veut dire le patient doit être totalement autonome
50:05même s’il retourne pas à toutes ses activités ils ont dit c’est patients graves ce qu’on veut c’est qu’il soit capable de marcher avec un appui c’est
50:12ça qu’on veut on veut qu’il soit capable d’être relativement autonome qu’ils évitent l’allaitement permanent et les
50:18conséquences socio-économiques de ça et donc si on définit cet objectif et bien il y a un intérêt significatif à
50:25trompectomiser aussi ses patients et il y a un intérêt à le faire dans toutes les catégories de patience dans tous les
50:31sous-groupes prédéfinis les vieux ce chez qui ont star ceux qui sont graves et ceux qui ont eu ou pas la thrombolyse
50:41après 6h maintenant on va commencer par un cas clinique qui est celui de mon premier cas clinique du dernier week-end
50:47d’astreinte à Paris donc qui a un mérite c’est dire les problématiques qui sont illustrées par ce qu’a clinique et qui
50:53sont exactement celles dont on m’a demandé de parler elle se rend compte toutes les semaines tous les week-ends à
51:00toutes les gardes ici en pratique on a un homme de 32 ans on m’appelle de Versailles on a un homme de 32 ans Mrs
51:06avant un récit à 0 tabagisme serait il y a quelques années et il avait fumé quatre cigarettes et donc le 30
51:12septembre sa femme le quitte à 8h15 du matin à 19h30 elle revient du boulot et
51:19elle le trouvait gauche le détail c’est que ils ont un nourrisson de 18 mois et
51:25que le nourrisson de 18 mois n’a pas mangé de la journée et a fait n’importe quoi dans son Verseau et donc en pratique il semblerait bien que on soit
51:32plutôt pour l’apparition des symptômes plus près de 8h15 que 19h30
51:38IRM réalisé un 21h50 et donc on se pose d’abord se pose à Versailles la question
51:44de la thrombolyse si on veut savoir si on trombolise ou pas comme on a dit c’est wake up strok
51:51et wake up strooks match entre la diffusion qui est supposé montrer les lésions irréversibles celle qui ne
51:57récupéreront pas et le flair le flair en fait est une indication d’horlogerie
52:03radiologique on va considérer que le flair se positive entre 4h et 6h de l’apparition des symptômes alors à
52:10Versailles il y a des décisions de ne pas tromboliser parce qu’on considère que le flair est discrètement positif discrètement blanc sur les régions de la
52:17diffusion bon ça peut se discuter mais en tout cas il y a pas d’indication thrombolyse retenue du fait de la
52:23positivité d’une partie des lésions en flair
52:28suite de l’IRM occlusion M1 et donc là on a un aspect comme on l’a vu à 4 en
52:35retirant toutes les lésions déjà atteintes et on n’a pas de transformation hémorique et ce qu’on trouve
52:42mectonise faut s’en référer au guide les guylines après 6h temps du côté
52:47américain du côté européen c’est de dire il faut qu’il y ait une occlusion de grevetos donc carotide interne
52:55cérébrale moyenne de la circulation antérieure qui respecte les critères de Down et de diffuse dans ne diffuse ce
53:03sont deux études paru il y a maintenant trois ans qui sont des études qui ont défini la manière de se comporter face à
53:10un AVC qui arrivait au-delà de la sixième heure elles ont toutes les deux été positives
53:15et extrêmement positives avec deux manières de sélectionner les patients diamétralement opposés mais qui
53:22respectait la même logique la logique est la suivante il faut qu’on ait un patient très grave et il faut que l’IRM
53:28ne montre pas trop d’atteinte comme ça on sait quoi on sait que les lésions irréversibles en IRM sont très petites
53:36et que la zone qui s’exprime cliniquement mais qui n’est pas visible en IRM qui est donc la pénombre et bien
53:42cette pénombre est très large et donc il y a des critères qui sont assez clairs dans de ou on a dit on veut une lésion
53:49en diffusion qui soit de pardon de petits volumes et on veut un score il
53:54n’y a CSS grave et dans diffuse on a dit on s’en fout de la clinique en tout cas
54:00pour autant que le patient soit assez grave ni hssait super raciste qui est vite atteint avec une occlusion proximale mais on veut qu’il y ait
54:07radiologiquement une différence suffisamment importante entre le cœur ce
54:14qui ne restera jamais récupéré et la zone hypo perfusée mais récupérable qui
54:20est marqué en perfusion et donc ça donne des images comme ça interprétées par le
54:27logiciel rapide qui a été développé à Stanford pour l’étude diffuse et qui est maintenant le leader sur le marché des
54:35programmes qui interprètent l’hémismatch diffusion perfusion il y en a d’autres mais il domine largement et
54:42bien rapide va nous montrer des cartes comme ça comme on en a déjà vu pour l’autre patient avec le volume à farcis
54:48le volume à sauvé et le mismatch entre les deux
54:54phénomène intéressant à remarquer avant de revenir au cas clinique
54:59ça c’est les études de trompectomie positives qui ont validé la trombectomie de la plus ancienne 2015 au plus
55:07récentes en 2018 et bien les moyens de sélection était de
55:15plus en plus complexes Mister clean on disait il faut que ça soit bouché et que le cerveau soit pas trop mal il fallait
55:21à ce moment-là pour un moyen peu complexe cette patient pour en sauver un
55:26plus vous complexifiez plus vous sélectionnez les patients mieux vous
55:32sélectionnez vous donner une chance finalement mieux vous appliquez la technique et moins vous avez besoin de
55:38patients pour sauver un patient donc c’est moyen de sélection ils ont l’air de fonctionner pour
55:45sélectionner les patients qui vont bénéficier de la thrombolyse donc les
55:50critères c’est ça on a une occlusion antérieure on respecte d’un nudifieuse
55:55en pratique on les respecte pas non plus et on les respecte pas non plus pourquoi parce que ce qu’on veut aussi comme dans
56:03le cas des japonais c’est ça on veut pas une indépendance fonctionnelle si bien sûr on la veut mais on sait aussi qu’il
56:09y a des patients pour lesquels on veut qui est une amélioration au fonctionnelle et pour une amélioration
56:15fonctionnelle le nombre de patients à traiter est toujours inférieur à ceux
56:20pour lesquels il faut à ceux pour lesquels on vise une indépendance fonctionnelle donc on sait que on peut
56:26pour un nombre très important de patient améliorer la situation fonctionnelle en
56:32finalement sortant un peu des critères dedans et diffuse donc ce patient 32 ans
56:38un inspecteur 4 ne rentre pas du tout dans les critères ni de dos ni de diffuse et bien sûr on va le trouver
56:43donc on lui dit venez à la Fondation Rothschild on va entrer
56:50alors un élément intéressant dans les guidelines c’est qui s’intéresse au collatéral dont on a déjà discuté ce
56:56patient se retrouve sur la table de tronctomie et une occlusion humain une artère temporale antérieure et elle ne montre pas la jonction m2 donc c’est une
57:04occlusion est mort avec tout ce triangle là qui est déshabité qui ne bénéficient plus de perfusion et latéralement tout
57:11ce que vous avez là c’est la cérébrale antérieure il y a plus de cérébrale moyenne
57:18les artériographies ce sont des images c’est des films en injecte du produit de contraste et on va regarder en appuyant
57:24le pied sur la pédiatre et en scopant on va regarder le contraste passé dans les artères dans les petites artérioles et
57:32dans le parenchyme et finalement dans les veines et qu’est-ce qu’on voit ici ben on voit les collatérales de spatial
57:38en fait vous avez des artères parce que la pression a chuté ici du fait de
57:43l’occlusion proximale vous avez des artérioles qui s’ouvrent de communication au niveau leptoménager
57:49entre les territoires qui sont toujours perfusés la cérébrale antérieure mais aussi la postérieure et le territoire
57:56qui n’a plus de sang et par ces artérioles ouvertes au niveau lettoménager bien vous avez un retour de sang qui est plus ou moins bon en
58:04fonction des patients et qui permet en fonction des patients au cerveau de survivre pendant le temps parfois
58:10nécessaire à la perfusion c’est que latéral elles ont une structure particulière elles ont une
58:17réactivité particulière et surtout on n’est pas tous égaux non plus pour les
58:22collatérales il y en a qui ont d’excellentes collatérales ceux en verre et il y en a qui ont des très mauvaises
58:27collatérales ceux en rouge et c’est très fortement corrélé à la progression du
58:32volume définitivement perdu si vous avez de mauvaise collatérale va votre volume définitivement perdu vous allez l’avoir
58:39qui va augmenter extrêmement fort en très peu de temps si par contre vous avez de bonnes collatérales et bien vous
58:45maintenez un niveau de tissu viable qui est beaucoup beaucoup plus longtemps
58:52sauvable et donc on a des progressions qui vont de l’ordre de 3 ml/heure à 43
58:59ml pour vous donner une idée et même parfois bien au-delà vous donner une idée un émissaire s’il vient dans une
59:05région sylvienne complète c’est environ 150 ml et donc il y a des gens qui vont
59:10de la ça en une heure une heure et demie c’est perdu il y a plus rien sauvé et donc ces gens là ce sont ceux qui vont
59:16être sortis des études dans édifius puisque eux ils vont très vite avoir un
59:22infarctus constitué qui est massif et donc ils vont très vite sortir des critères et très vite ne plus pouvoir
59:28bénéficier d’une tronche ces moyens de sélection ont plusieurs limites qui sont bien démontrées la
59:35première c’est les gros volumes si on prend les patients qui sortent des sélections de Down et de diffuses et qui
59:42ont parc une occlusion proximale même chez ses patients chez qui vous ne respectez pas les critères vous en avez
59:48au moins 40% qui vont pouvoir atteindre une indépendance fonctionnelle s’ils
59:53sont traités par tronctomie donc une occlusion proximale et des critères de Down édifieuse pas forcément respectées
59:59c’est encore 40% de passants qui s’améliorent et bien sûr on a de plus en
1:00:05plus de recherches sur le sujet et les phases progresseurs qui sont s’effacées qui vont progresser très vite vers un
1:00:11cœur ischémique important et bien c’est patients ils vont aussi bénéficier de la
1:00:16thrombectomie deuxième chose on utilise la diffusion la diffusion c’est quoi une diffusion
1:00:22positive ça marque un oedème cytotoxique c’est basiquement des cellules gonflées parce qu’elles n’ont plus sont plus
1:00:28capables de maintenir leur homéostasie et qui a plein d’eau qui rentrent et les cellules gonflent et c’est supposé être
1:00:33le stade au-delà desquels ces cellules ne sont plus sauvéesbles et bien en fait on a montré que la diffusion elle
1:00:40donnait positive pour des valeurs de perfusion qui sont bien au-delà bien au-dessus du seuil qui est celui de la
1:00:49lésion irréversible biologique donc elle se positive plus vite que l’irréversibilité et par ailleurs il y a
1:00:56une mort sélective qui fait que on a des tissus qui peuvent être récupérés à un niveau cellulaire et c’est la théorie du
1:01:03feu de forêt si vous regardez un feu de forêt depuis un avion il y a tout qui a l’air de brûler si vous êtes au niveau
1:01:08du sol ben vous avez une partie qui brûle et une partie qui brûle pas encore et ça ça a été bien montré récemment une
1:01:15diffusion qui est très homogène très avec un ADC qui se coefficient
1:01:20ABC dans la diffusion bien si vous avez une diffusion qui est très importante à
1:01:26ce moment là vous avez effectivement un risque très important de conversion vers un cœur nécrotique constitué mais par
1:01:34contre si votre diffusion est très inégale si vous avez des zones en diffusion mais d’autres qui le sont pas et bien votre volume final risque d’être
1:01:42beaucoup plus faible et donc simplement faire l’appel à tarte avec la diffusion et là c’est probablement pas aborder le
1:01:49problème par la bonne solution en tout cas si on veut sélectionner tout le monde et la dernière chose c’est que
1:01:54donc donne édifius a été porté par deux neurologues interventionnels qui sont deux figures mondiales qui sont Raoul
1:02:01Noguera et tutoriovin et ces deux neurologues internationales aussitôt qu’ils ont publié ces deux études on
1:02:08publie un article en disant vous savez ce qu’on a fait c’est bien mais si vous allez au-delà de 24 heures et que vous continuez à appliquer les critères en
1:02:14fait vous améliorez aussi les patients donc s’arrêter à 24 heures c’est aussi s’arrêter et probablement ne pas soigner
1:02:22tout le monde donc ça c’était pour la circulation antérieure un bref mot de la circulation
1:02:27postérieure on entend beaucoup que la trompectomie dans la circulation postérieure c’est pas prouvé et c’est
1:02:33vrai c’est vrai pourquoi c’est vrai parce que les deux études auxquelles on a participé best et basx et bien ces
1:02:40études elles étaient faites par des centres qui ne mettaient pas tous les patients dans l’étude c’est à dire que
1:02:45il faut bien différencier dans les occlusions de thrombazillaires les patients qui vont avoir une occlusion du
1:02:51sommet du trombazillaire qui sont généralement d’origine cardio embolique et très facile à aller chercher et puis
1:02:56les occlusions du milieu du tronc basilaire sont liés une plaque d’athéromes et qui elles sont des catastrophes vous pouvez passer la nuit
1:03:02ça se referme ça s’enflamme sa perfore c’est l’enfer et donc évidemment qu’est-ce qu’on faisait nous quand on
1:03:07avait un patient caillot facile à aller chercher on y va caillot pas facile étude et donc on se retrouve avec des
1:03:13études avec que des patients difficiles et donc évidemment avec des résultats négatifs à l’époque de cette année ont été
1:03:19présentés à ma connaissance pas encore publiée deux essais de nouveau de Noguera et yovin fait en Chine tous les
1:03:25deux et qui définissent enfin le fait que trop vectomiser un tronc basilaire
1:03:30ça vaut la peine et ça vaut la peine jusqu’à 24 heures sur des critères
1:03:36d’imagerie simple qui sont un espèce d’aspect converti à la circulation
1:03:41postérieure avec un retrait de points en cas de sinistre dans les régions que vous voyez là
1:03:47alors ça c’était le premier point la circulation distale on revient à notre
1:03:52cas clinique le patient est sur la table on a vu qu’il avait une occlusion main qu’il avait une collatéralité moyenne on
1:03:58y a on fait un premier passage courageusement on monte un cathéter
1:04:05d’aspiration vous voyez là en gros plan au contact du caillot on essaye d’aller le chercher
1:04:12pas de chance surtout quand ça se passe à 1h30 du matin là on a rien récupéré
1:04:18absolument rien c’est toujours la céréale il se passe rien du tout et
1:04:23surtout ce qui se passe c’est qui est un peu plus embêtant c’est qu’ici sur les temps très tardif c’est à dire que le
1:04:29contraste a quasiment quitté la tête vous voyez encore un petit point de contraste là-bas ce petit point de
1:04:34contraste là-bas c’est le contraste qui est allé s’accumuler dans l’artère qui reste bouchée donc c’est le signe que là ou plutôt que de déboucher et que tout
1:04:41soit bien en fait on a laissé un caillot plus en distalité de l’artère et donc la
1:04:48question c’est ce qu’on doit aller le chercher alors on entend tout le temps parler de ma M2 M3 mais c’est quoi M1 M2
1:04:55M3 M1 c’est le segment tout ça c’est l’artère cérébrale moyenne ém1 c’est le
1:05:01segment horizontal de l’artère cérébrale moyenne m2 c’est la division verticale
1:05:06souvent la division de M1 a lieu sur le point de réflexion et donc les deux se confondent en gros c’est quand l’artère
1:05:13devient plus petite et qu’elle prend un trajet ascendant généralement vers l’arrière ensuite m2 devient m3 sur un
1:05:21point de réflexion ici qu’on appelle la ligne insulaire de profil qui est ce point de réflexion ou toutes les artères
1:05:27vont partir vers le bas et donc quand on parle de dystérité dans la traumectomie on parle de M2 voire de m3 et donc pour
1:05:35le moment il n’y a pas de recommandation basée sur des études randomisées qui disent que ça et ça on a le droit
1:05:42d’aller chercher des caillots dedans donc on se pose la question pour notre patient la ligne insulaire elle est là
1:05:49c’est le point de réflexion des artères l’occlusion elle est là et ça c’est le
1:05:55trajet de l’artère comme nous le montre le produit de contraste donc on est après le point de réflexion de M1 et
1:06:00avant la ligne insulaire on est donc en M2 on décide d’y aller par parenthèse aucune guylines ne nous
1:06:07dit qu’on a le droit et pour rappel encore 1,7 mm de diamètre
1:06:13instinctivement donc beaucoup plus de risques d’y aller cependant si on s’intéresse aux études
1:06:20et bien il y a pas rétrospective toujours ce que les essais randomiser sont en cours et bien il n’y a pas plus
1:06:26de complications hémorragiques à aller là-dedans qu’à aller en main et par
1:06:31ailleurs même si on perfore un patient et bien il y a encore 60% si on perfore
1:06:38si on crée une hémorragie à cause de notre matériel il y a encore 60% des
1:06:44patients qui évoluent bien dans cette population donc il y a très certainement un intérêt à y aller on y va donc ça
1:06:52c’est l’image de l’artère en aval de l’occlusion et donc de ce qu’il y a à sauver et on va déployer dans cet artère
1:06:58un stent dont on voit les marqueurs distaux et un cathéter d’aspiration le stent qui fait ce trajet là
1:07:06très bien sauf que ça marche pas et donc là on a poussé le caillot encore un peu plus loin et là on est franchement à
1:07:12l’injonction M2 M3 on se repose la question on y retourne on met un petit micro cathéter dedans et la solution
1:07:19arrive enfin on aspire le micro caillot au bout du truc et on récupère une
1:07:26perfusion cérébrale complète sans complication hémorragique donc c’est pas si en là ils arrivent toutes les
1:07:31semaines et très clairement actuellement il y en attendant les essais endomisés une circulation distale on peut y aller
1:07:37chez des patients symptomatiques sévère et chez des patients chez qui les images
1:07:42montrent qu’on a une certaine sécurité de geste
1:07:47enfin les trombesectomie c’est très bien mais il y a 50% des trompesctomie en tout cas
1:07:54avant 6h qui ne donne pas le résultat escompté fuyez tous les critères vous faites tout bien il y a 50% des patients
1:08:01qui vont mal évoluer et ça c’est en partie lié à des phénomènes de
1:08:07réocclusion et de reperfusion incomplète et occlusion c’est rare 30% repère fusion incomplète c’est beaucoup plus
1:08:12fréquent et c’est lié à la composition du thrombus beaucoup d’études qui ont
1:08:18été faites à la Fondation Rothschild c’est un peu notre truc si on prend les caillots retirés des
1:08:24patients et qu’on leur fait une immuno histochimie ou bien une
1:08:30microscopie électronique et bien on voit que les caillots c’est pas des masses homogènes il y a une croûte externe qui
1:08:35est faite d’un assemblage très compact de fibrin et de plaquettes et puis il y a une partie interne qui est beaucoup
1:08:41plus lâche fait d’un réseau de fibrine avec une composante variable de globules
1:08:47rouges ou bien de plaquettes et d’éléments associés
1:09:49l’évolution clinique et donc la composition du caillot va changer l’évolution clinique à l’inverse il y en
1:09:54a des globules rouges et ça c’est ce qu’on a fait en intra en in vitro sur des modèles qui qui reproduisent des
1:10:01circulations cérébrales mais à l’inverse si vous avez des caillots très riches en
1:10:06globules rouges vous le retirez mais vous en perdez la moitié dans la circulation cérébrale ça se fragmente et
1:10:12alors là où on en revient à l’imagerie c’est quoi il y a des critères d’imagerie des biomarqueurs d’imagerie
1:10:19qui pourraient renseigner sur la composition du trombus à l’avance et donc sur des précautions à prendre en
1:10:24l’occurrence ce qu’on voit ici c’est typo intensité majeur en séquence en susceptibilité de gradient du caillot ça
1:10:31c’est le caillot et bien ça montrerait un auto en globules rouges du caillot
1:10:36donc une plus grande tendance à la fragmentation à l’inverse donc ça c’est
1:10:42évidemment très perfectible mais franchement ça se vérifie mais surtout quelqu’un qui a une occlusion humain à
1:10:4980 ans qui est diabétique hypertendu et qui a pas ça et qui a l’air de bien
1:10:54tolérer son occlusion M1 ça pue la sténose intracrânienne et les catastrophes et donc ça c’est vraiment un truc qui nous aide dernière chose la
1:11:02longueur de ça ça nous montre la longueur du caillot un truc qui fait tout le tour et qui descend là-bas on se
1:11:07dit ouh là si je vais avec mon stand avec mon caté d’inspiration au bout du truc je risque d’en perdre la moitié donc je vais plutôt prendre un stent et
1:11:14aller couvrir et donc ça c’est vraiment extrêmement intéressant comme bien marqueur d’imagerie
1:11:20d’autant plus intéressant et ça on y travaille beaucoup actuellement qu’en fait c’est biomarker vont pouvoir nous dire
1:11:26la composition du thrombus et donc mettre en route des traitements complémentaires qu’ici de cette fameuse
1:11:32inflammation et thrombo-inflammation peut-être même des avant la trompectomie et pour terminer en imagerie vous avez
1:11:40encore deux choses qui sont intéressantes à regarder on parlait de Miss match radiologique même si on n’a
1:11:46pas de perfusion il y a deux choses qui sont intéressantes à voir ici vous avez à peu près le même niveau de coupe en
1:11:52diffusion la zone soi-disant définitivement atteinte et ici vous avez une séquence en susceptibilité de
1:11:58gradient et bien ce que vous voyez là ce qu’on appelle le brush side ce sont des veines
1:12:04transmédulaires qui sont dilatés engorgées et qui montrent une souffrance de toute cette région cérébrale donc
1:12:11vous avez une atteinte qui est relativement faible ici et vous avez une région en souffrance relativement plus
1:12:17importante à priori et l’autre signe en flair vous pouvez avoir eau pour tout du
1:12:23cortex la démonstration de signaux hyper intense longining qui sont la mise en
1:12:29jeu des collatérales et donc ça sur des zones qui ne sont pas visibles en diffusion ça vous montre une zone en
1:12:34souffrance qui doit mettre en jeu ses collatérales pour pas que la diffusion soit positive
1:12:42la radiologie ça a encore progressé notamment on s’intéresse beaucoup pour le moment à essayer non pas de réfléchir
1:12:48en termes de volume mais en termes de zone fonctionnellement importante en apprenant au logiciel à la fois
1:12:54l’imagerie initiale et puis l’évolution à quelques jours et en lui disant en ayant comme ça des algorithmes qui vont
1:13:01en fonction de la lésion déjà constituée essayez de déterminer l’évolution clinique probable du patient et puis
1:13:07alors les collatérales ou en tout cas la manière dont elles sont en jeu et de plus en plus démontrer sur base de ratio
1:13:14qui sont calculés automatiquement par les ordinateurs en conclusion les études
1:13:21on parle d’ici de 6 à 24 heures dans les diffuse c’est une valeur énorme ça a
1:13:26fait shifter d’un paradigme temporel on disait ok ça fait plus de 6 heures on s’en fout on fait rien à un paradigme
1:13:32tissulaire c’est le tissu et ce qui reste à sauver qui nous intéresse et donc les valeurs limites des études
1:13:37c’est comme on a dit tout à l’heure pour la thrombolyse c’est volontairement restrictif on prenait des valeur pour
1:13:42lesquelles on était sûr que il y allait avoir une une un impact de la
1:13:48trompectomie mais maintenant on peut sortir du cadre on peut en sortir parce que on va pouvoir pour les patients
1:13:54éviter les œufs des malins le patient dont je vous parlais le cas clinique il était ni à 16-17 à 24 heures il était ni
1:14:02hcc5 il a évité la chronique Tommy qui l’attendait à coup sûr s’ils devient complet et donc on a des objectifs qui
1:14:10peuvent devenir différents notamment le chiffre de Mrs on attend plus le 0 à 2 on se dit ok quelqu’un qui est capable
1:14:16de marcher tout seul c’est quelqu’un qui sera pas gravataire c’est quelqu’un qu’on va pouvoir socio-économiquement prendre en charge de manière plus légère
1:14:24les occlusions distales très symptomatiques même si elles ne sont pas encore vraiment la la recommandation clairement
1:14:32actuellement en pratique clinique un M2 chez un patient qui est ni hss-10 personne se pose plus la question et
1:14:38alors pensez aux autres méthodes moins usuelles de définition du mismatch le signe du lierre qui est ou du spaghetti
1:14:44qui est cette histoire de petit ruban hyper intense en fer ça clairement ça a
1:14:50une grande valeur pour dire qu’il y a une zone en souffrance et puis alors les traitements vont s’individualiser ce
1:14:56complexifier c’était pas du tout le sujet d’aujourd’hui on pourra reparler on a des tas de traitement complémentaires et les rôles des
1:15:02biomarqueurs d’imagerie dans la définition de chez qui on doit mettre ce traitement complémentaire va être réellement réellement efficace et utile
1:15:08dans le futur merci beaucoup [Applaudissements]
1:15:57bonjour tout le monde Je vous propose aujourd’hui l’association Blitz je le
1:16:03fais en luxembourgeois si vous avez un contre parce que je suis très fatiguée j’avais un AVC et pour moi c’est très
1:16:11tard donc si je peux faire en luxembourgeois et vous pouvez lire en français donc a été fondé en Twitter
1:16:43une association maître connu d’utilité publique mais une au niveau neutre au
1:16:50niveau idiot idéologique politique et religieuse ami [Musique]
1:17:09[Musique]
1:17:15scientifique des comités scientifiques c’est dit
1:17:29orthophoniste [Musique]
1:21:36gériatrique en principe
1:22:15centre de suivi de nous de nous de Riad
1:22:21sainte Cannon amazing
1:22:29thérapie tout le monde doivent CREAD scouts
1:22:35rendez-vous mon docteur
1:22:50[Musique] évoluer
1:23:02direct une personne style loot
1:23:33[Musique]
1:25:22activité physique thérapeutique la tige et moules
1:25:30équilibre quantifier
1:25:42mondiale faut me rushlar en date subit
1:26:02[Musique]
1:26:56journée mondiale vous m’avezez
1:27:48[Musique]
1:27:54donc on a des éclairs qu’on distribue riche hôpital
1:28:44[Musique]
1:30:41[Applaudissements]
1:30:53voilà le temps presse il y a des questions pour les orateurs Philippe
1:31:00vous pouvez venir ici sinon on peut continuer la discussion auprès d’un verre
1:31:06dehors je pense ça plus sympathique et je clôture la séance alors on vous remercions d’être tous venus bonne soirée