Frau Dr. Sanchez (Einleitung): Guten Abend, meine Damen und Herren. Herzlich willkommen zu dieser Webkonferenz mit dem Titel: „Frakturen im hohen Alter: Behandlung und Nachsorge“. Ich bin Dr. Sanchez. Als ärztliche Direktorin leite ich den Fachbereich Geriatrie der Hôpitaux Robert Schuman, und ich freue mich, Ihnen heute gemeinsam mit meinen Kollegen und Kolleginnen ein uns sehr am Herzen liegendes Thema vorstellen zu dürfen. Im Jahr 2018 haben die HRS damit begonnen, erheblich in die Versorgung alter Menschen zu investieren. Im Interesse der Behandlung betagter und gebrechlicher Patienten, die nach einem Sturz mit einer Fraktur in die Klinik eingewiesen werden und eine operative Therapie und eine umfassende Betreuung zugleich benötigen, leiteten wir vor diesem Hintergrund eine Zusammenarbeit zwischen den Abteilungen Unfallchirurgie und Geriatrie in die Wege. Wir nennen dieses Projekt ATZ, Alterstraumazentrum. Und heute hören Sie einige meiner Kollegen und Kolleginnen, die an der Versorgung dieser Patientengruppe mitwirken oder dafür verantwortlich sind. Gerne beantworten wir die Fragen, die Sie in den Chat stellen. Nach Beendigung der Vorträge nehmen wir uns Zeit für eine Fragerunde. Als ersten Referenten stelle ich Ihnen Herrn Dr. Markus Burkhardt vor, der als Facharzt für Unfallchirurgie einen Vortrag in deutscher Sprache über die Behandlung von Frakturen bei alten Menschen mit Osteoporose halten wird. Markus.
Herr Dr. Burkhardt (1m35): Danke, Ana.
Frau Dr. Sanchez (12m55): Danke, Herr Dr. Burkhardt. Unsere nächste Referentin ist Frau Dr. Cioclov. Sie ist als Fachärztin für Geriatrie nahezu ausschließlich für das Projekt Alterstraumazentrum tätig und referiert über die Gebrechlichkeit, die der Versorgung dieser Patientengruppe ihren spezifischen Charakter verleiht. Danke.
Frau Dr. Cioclov (13m15): Guten Abend und herzlich willkommen meinerseits. Mein Thema heute Abend ist die Gebrechlichkeit des alten Menschen. Um zu verstehen, was Gebrechlichkeit bedeutet, stellen wir uns zunächst ein paar Fragen: Was ist Gebrechlichkeit und worin besteht ihr Zusammenhang mit Frakturen? Welche Methoden können in der Klinik eingesetzt werden, um Gebrechlichkeit zu erkennen? Wie kann man ihr vorbeugen und wie behandelt man sie in der Klinik? Gebrechlichkeit ist also ein Syndrom, das einer alterungsbedingten Anfälligkeit entspricht und die Folge der schwindenden Fähigkeit des Organismus zur Stressbewältigung darstellt. Bei Frakturen handelt es sich um Akutereignisse, die häufig bei gebrechlichen, alten Menschen auftreten. Man kann Gebrechlichkeit mit einem Eisberg vergleichen. Es gibt den sichtbaren Teil und den unsichtbaren Teil, der erst durch den Eintritt des Akutereignisses zum Vorschein kommt. Wie schon erwähnt, liegt der Gebrechlichkeit eine erhöhte Anfälligkeit zugrunde, und Anfälligkeit umfasst verschiedene Dimensionen, zu denen die Mangelernährung gehört. Eine Folge der Mangelernährung ist die Sarkopenie, also eine Abnahme der Muskelmasse. Weitere Dimensionen sind Stürze, Frakturrisiken, Depression, Demenz, Mobilitätsverlust und Empfindungsstörungen. Ich habe als Beispiel die Sarkopenie gewählt, um Ihnen die Abnahme der Muskelmasse zu veranschaulichen. Hier sehen Sie den Querschnitt des Oberschenkels eines jungen, aktiven Menschen und eines alten Menschen mit Bewegungsmangel. Man erkennt die deutliche Abnahme der Muskelmasse beim alten Menschen mit Bewegungsmangel. Dieser Aspekt ist für seine erhebliche Gebrechlichkeit verantwortlich. Wie könnte man diese Gebrechlichkeit erkennen? Dafür verwenden wir die Frailty-Kriterien nach Fried. Sie helfen uns, Gebrechlichkeit in drei Stadien einzuteilen. Ein Leitsymptom ist eine Gewichtsabnahme von mehr als 4,5 Kilogramm oder 5 % des gewöhnlichen Körpergewichts innerhalb eines Jahres. Ein weiterer Punkt ist die reduzierte Ganggeschwindigkeit bezogen auf eine Strecke von 4 Metern. Dabei beträgt der Schwellenwert 0,8 Meter pro Sekunde. Das nächste Leitsymptom ist die Abnahme der Körperkraft. Wir testen sie mit dem Gerät, das Sie auf der Abbildung hier sehen. Außerdem klären wir ab, ob eine Asthenie und Bewegungsmangel vorliegen. Die drei Stadien, die uns die Einstufung der Gebrechlichkeit ermöglichen, umfassen das nicht gebrechliche Stadium, bei dem kein Kriterium erfüllt ist, das Vor- oder Zwischenstadium der Gebrechlichkeit (Prefrailty), bei dem ein oder zwei Kriterien erfüllt sind, und das Stadium der Gebrechlichkeit, bei dem drei oder mehr Kriterien erfüllt sind. Welche Methoden werden in der Klinik eingesetzt, um Gebrechlichkeit zu erkennen? Wie wir wissen, erhöht das Auftreten einer Fraktur bei alten Menschen die Mortalität und die Morbidität. Studien haben nachgewiesen, dass die Kombination einer stationären orthopädischen Behandlung mit einer stationären geriatrischen Versorgung, wie sie z. B. bei uns im Alterstraumazentrum praktiziert wird, den Score der funktionellen Fähigkeiten innerhalb von drei Monaten verbessern kann, die Krankenhausmortalität senkt und zugleich postoperative, medizinische Komplikationen verringert. Die Aufgabe des Facharztes für Geriatrie besteht in der Durchführung eines geriatrischen Assessments. Darunter versteht man eine ganzheitliche Einstufung des alten Menschen auf klinischer, funktioneller, psychisch-kognitiver und sozialer Ebene. Wenn wir jede Ebene einzeln betrachten, sehen wir, dass auf der klinischen Ebene der Ernährungszustand, die Multimedikation und die Empfindungsstörungen berücksichtigt werden. Auf der funktionellen Ebene bestimmen wir die funktionelle Unabhängigkeit sowie die Gangstörungen und das Sturzrisiko. Aus kognitiver Perspektive klären wir ab, ob Gedächtnisstörungen, Depressionen und Einsamkeit vorliegen. Und aus sozialer Perspektive befassen wir uns mit den Lebensplänen des Patienten, mit eventuellen Umzugsvorhaben, mit dem Umfeld und eventuell mit seiner Wohnsituation. Wie kann Gebrechlichkeit in der Klinik behandelt werden? Wenn sie erkannt wurde, müssen unverzüglich Maßnahmen ergriffen werden. Es gilt, dem Verlernen der funktionellen Fähigkeiten entgegenzuwirken. Dazu gehören die Förderung einer Frühmobilisation, die Optimierung der Nährstoffzufuhr, die bestmögliche Verringerung des Risikos einer akuten Verwirrtheit, die Förderung der Unabhängigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z. B. Waschen und Anziehen, sowie die Anpassung der Klinikumgebung an den Patienten und ebenso die Bemühung um die vorausschauende Anpassung der Wohnsituation des Patienten für die Zeit nach seiner Rückkehr. Zusammenfassend lässt sich sagen: Gebrechlichkeit ist ein Zustand der Anfälligkeit für posttraumatische Belastungsstörungen, für zahlreiche, systemische Ausfälle, die zu einem Rückgang der physiologischen Reservekapazitäten führen. Sie unterscheidet sich von den üblichen Begleiterscheinungen des Alters. Es handelt sich dabei um einen Vorzustand der Pflegebedürftigkeit. Wenn Gebrechlichkeit vorliegt, sind zahlreiche Komplikationen vorhersehbar. Gleichzeitig ermöglicht uns dieser Umstand die Bestimmung einer Risikogruppe, wie z. B. Patienten mit Frakturen, bei der entsprechende Maßnahmen ergriffen werden müssen. Gebrechlichkeit ist ein dynamischer, behandelbarer und reversibler Zustand. Ich danke Ihnen.
Frau Dr. Sanchez (20m45): Danke, Frau Dr. Cioclov. Unsere nächste Referentin ist Frau Franca Minoia, die Pflegedienstleiterin der Station für Unfallchirurgie, auf der betagte Patienten mit Frakturen betreut werden. Sie erläutert uns die Maßnahmen zur Vermeidung von Komplikationen in der Pflege.
Franca Minoia (21m12):
Danke. Guten Abend und herzlich willkommen. Wie von Frau Dr. Sanchez angekündigt, ist mein Thema die Vermeidung von Komplikationen bei der Pflege des alten Menschen. Für Pflegefachkräfte stellt die Versorgung alter Menschen heute wirklich ein Schwerpunktthema dar, und die Prävention einer dauerhaften Pflegebedürftigkeit wird noch frühzeitiger als bisher eingeleitet. Mittlerweile geht es nicht mehr darum, gebrechliche Menschen als solche zu erkennen, sondern vielmehr um die Prävention von Gebrechlichkeit durch die Erfassung der vorhandenen Fähigkeiten der Patienten und die Aufrechterhaltung ihrer Alltagskompetenz. Die Rolle der Pflegefachkraft versteht sich in diesem Sinne fördernd, präventiv, kurativ und zielorientiert. Das heißt, unsere Tätigkeit beruht auf der Anwendung standardisierter Protokolle, die für unsere Station ausgearbeitet wurden. Das gesamte Team strebt gemeinsam folgende Ziele an: Aufrechterhaltung der funktionellen Fähigkeit zur Gewährleistung des Wohlbefindens im fortgeschrittenen Alter, Verstärkung der Eigeninitiative der betroffenen Person selbst und ihrer Angehörigen, Förderung einer effizienten Kommunikation und Pflegekoordination, sowie einer wirksamen Prävention und Behandlung zur Erhöhung der Patientenorientierung und Sicherheit der Pflege, Zusammenarbeit mit multidisziplinären Diensten. Unser orthopädisch-geriatrisches, multidisziplinäres Team umfasst Ergotherapeuten/-innen, Ernährungstherapeuten/-innen, Physiotherapeuten/-innen, Logopäden/-innen, Neuropsychologen/-innen, Fachärzte/
-ärztinnen für Geriatrie, Fachärzte/-ärztinnen für Unfallchirurgie und Pflegefachkräfte. Bestimmt habe ich irgendwelche Berufsgruppen vergessen. Bei der Versorgung des alten Menschen konzentrieren sie sich schwerpunktmäßig auf die Risikobewältigung und
-prävention. Wie erkennt man nun diese Risiken und diese Gebrechlichkeit? Sehr wichtig ist eine sorgfältige Einschätzung der Situation des Patienten bei seiner Aufnahme im Hinblick auf potenzielle Komplikationen und sonstige Beschwerden, die auftreten könnten. Wie gehen wir vor? Bei der Ankunft des Patienten beginnen wir mit einer Anamnese, d. h. mit einer Datenerhebung, bei der wirklich alle Alltagsgewohnheiten der Person sowie die aktuelle klinische Situation erfasst werden. Auf der Grundlage aller dieser Angaben und Informationen planen wir unsere Pflege, um eine hochwertige Versorgung zu gewährleisten und zugleich die erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen zu ergreifen. Diese Informationen erhalten wir entweder vom Patienten selbst, von den Angehörigen oder von der Pflegeeinrichtung. Das hängt davon ab, von welchem Aufenthaltsort der Patient zu uns kommt. Mit diesen Protokollen und einer vollständigen Anamnese können wir also unsere Pflege planen. Auf unserer Station haben wir standardisierte Protokolle. Ich werden Ihnen einige davon nennen. Zum Beispiel: Dekubitus-Prophylaxe, Sturzprävention, Schmerzprävention, Prävention von Mangelernährung, Harnwegsinfekten, Prävention von Verstopfung, Bewältigung des Verwirrtheitszustands und Einschätzung der klinischen Situation. In wöchentlichen Teambesprechungen erfolgt die Einschätzung der klinischen Situation des Patienten und seines Rehabilitationspotentials. Daraus ergibt sich ein Rehabilitationsplan, der uns die Einleitung eines Rehabilitationsantrags ermöglicht. An erster Stelle stehen die Maßnahmen zur Sturzprävention. 40 bis 60 % der Unfallverletzungen alter Menschen sind auf Stürze zurückzuführen. Deshalb ist der Sturz tatsächlich eine der Hauptursachen für die Klinikeinweisung, sodass seine Prävention zu unseren Hauptanliegen gehört. Man muss wissen, dass jeder Sturz für die betroffene Person ein traumatisches Ereignis darstellt, weil er eine bereits vorhandene Pflegebedürftigkeit noch verstärken kann und zugleich ein psychisches Trauma auslösen kann. Der Patient hat wirklich Angst. Er hat Angst davor, erneut zu stürzen. Und deshalb besteht die Gefahr, dass die Motivation zur Mobilisation abnimmt. Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, diese Anzeichen, die man auch als „Post-Fall-Syndrom“ bezeichnet, zu erkennen, um geeignete Maßnahmen ergreifen zu können. Welche Maßnahmen ergreifen wir? Nun, das Ziel besteht in der Vermeidung von Stürzen bei gleichzeitiger Förderung der Unabhängigkeit des Patienten, sowie in der Gewährleistung einer Umgebung, die dem klinischen Zustand des Patienten entspricht. Dafür gibt es auf unserer Station und in der gesamten Klinikeinrichtung HRS Broschüren. Eine davon trägt den Titel „Sturzprävention“. Wir händigen sie bei der Aufnahme des Patienten aus, entweder dem Patienten selbst, falls er nicht desorientiert ist, oder den Angehörigen. Und außerdem erläutern wir unser gesamtes Pflegekonzept. Hier sind ein paar Empfehlungen und eine Anleitung zur Sturzprävention. Beispielsweise kann der Patient den Türgriff oder den Handlauf im Flur, im Zimmer oder im Bad nutzen, um sich festzuhalten oder allein aufzustehen. Geschlossene, rutschfeste Schuhe sollten bevorzugt werden. Auf Wunsch des Patienten oder der Angehörigen kann auch das Bettgitter hochgefahren werden, um einen Sturz aus dem Bett zu vermeiden. Darüber hinaus werden Gehhilfen aller Art zur Verfügung gestellt, z. B. ein Stock, ein Gehrahmen oder bei Bedarf ein Rollstuhl. Wichtig ist außerdem eine ausreichende Beleuchtung des Zimmers und der sonstigen Aufenthaltsorte des Patienten. Auch die Zimmereinrichtung wird entsprechend angepasst. Das bedeutet, die persönlichen Gegenstände des Patienten befinden sich in seiner Reichweite, und die Medizingeräte, wie z. B. der Infusionsständer, das Redon-System oder die Blasenkatheter werden so platziert, dass sie für den Patienten wirklich kein Hindernis darstellen. Und das Zimmer selbst muss mehr oder weniger ordentlich sein. Das heißt vor allem, dass auf dem Boden keine Gegenstände liegen dürfen, damit der Patient nicht stolpert. Und die Gehhilfen, die ich schon erwähnt habe, müssen sich in Reichweite des Patienten befinden. Nun kommen wir zur Dekubitus-Prophylaxe. Bei Dekubitus handelt es sich um eine ziemlich häufig auftretende Komplikation, die wirklich schnell entsteht. Es kann innerhalb von zwei Stunden dazu kommen. Wir verstehen darunter eine Verletzung, die durch Kompression verursacht wird, d. h. durch Kompression der Haut, der Muskeln und der Blutgefäße. Wenn der Patient wirklich reglos im Sessel sitzt oder im Bett liegt, kommt es sehr, sehr schnell dazu. Auch zu diesem Thema gibt es eine Broschüre mit allen erforderlichen Empfehlungen und einer Erläuterung der geeigneten Maßnahmen. Und wie Sie sehen, befindet sich auf der Titelseite dieser Broschüre ein großer Schriftzug mit den Worten „Bewegen Sie mich“. Das ist wörtlich gemeint, denn die wichtigste Maßnahme, die es zu ergreifen gilt, besteht wirklich in der Frühmobilisation. Tatsächlich sollte der Patient so oft wie möglich mobilisiert werden, denn die geringste Positionsveränderung kann diese Kompression verringern. Reibungen müssen vermieden werden. Wenn wir den Patienten aus dem Bett holen, wenn wir ihn hochheben oder lagern, müssen wir ihm wirklich mit den Armen und mit den Beinen helfen und mit Kissen abstützen, um die physiologische Haltung im Bett herzustellen. Bei jeder Mobilisation müssen wir wirklich den Hautzustand sehr gründlich untersuchen, damit wir die ersten Anzeichen eines Dekubitus sofort erkennen. Und bei Inkontinenz ist eine Intimtoilette unverzichtbar. Zur Prävention von Harnwegsinfekten und Verstopfungen: Im Vergleich mit jungen Menschen sind alte Menschen sehr anfällig für Infektionskrankheiten. Das liegt an einer verminderten Immunabwehr und einer physiologischen Veränderung der Organe. Zu den Risikofaktoren für Infektionen gehören ein fortgeschrittenes Alter, Mangelernährung, Multimedikation, Demenz, das gleichzeitige Vorliegen mehrerer chronischer Infektionen, die Anwendung eines Blasenkatheters und ein geschwächtes Immunsystem. Da ein Harnwegsinfekt nicht zwangsläufig Schmerzen oder Beschwerden verursacht, beobachten wir sehr aufmerksam das Verhalten des alten Menschen, denn Verhaltensänderungen können einen Hinweis und ein Alarmzeichen darstellen. Eine bereits bestehende Demenz oder Verwirrtheit kann sich plötzlich verschlimmern. Auch eine beginnende Inkontinenz bei bisher kontinenten Patienten kann auf einen Harnwegsinfekt hinweisen. Welche Maßnahmen ergreifen wir? Wir versorgen den Patienten mit Flüssigkeit, um eine Harnausscheidung von mindestens 2 Litern pro Tag zu gewährleisten. Wir führen eine regelmäßige und vollständige Blasenentleerung durch. Wenn eine natürliche Blasenentleerung nicht möglich ist, können wir den Bladderscan einsetzen. Dabei handelt es sich um ein Gerät zur Restharnbestimmung. Wichtig ist außerdem eine ballaststoffreiche Ernährung. Die Darmtätigkeit muss überwacht werden. Die Förderung der Mobilisation ist hilfreich, und bei Bedarf kann eine Bauchmassage durchgeführt werden. Falls der Patient einen Katheter hat, muss dieser entfernt werden. In bestimmten Fällen verwenden wir das hier. Es handelt sich um einen Miktionskalender. Das heißt, wir programmieren und planen Miktionen zu bestimmten Tageszeiten und holen den Patienten zum Toilettengang aus dem Bett, selbst wenn er keinen Drang verspürt. Auf diese Weise stimulieren wir die Harnblase, sodass sich ihre Funktion wieder regulieren wird. Zur Prophylaxe der Mangelernährung und Dehydratation: Appetitmangel ist bei alten Menschen grundsätzlich normal, dennoch dürfen die Risiken einer unzureichenden Ernährung nicht unterschätzt werden. Eine ausreichende Kalorienzufuhr und ausgewogene Ernährung während des Klinikaufenthalts ist sehr wichtig. Der Speiseplan muss reich an Proteinen, Vitaminen und essenziellen Nährstoffen sein. In Bezug auf die Dehydratation muss man wissen, dass der Wasseranteil im Körper eines alten Mensch nur noch 50 % des Körpergewichts ausmacht, und dass die Funktion der Durstrezeptoren bei alten Menschen verlangsamt ist. Das bedeutet, der Patient verspürt kein Verlangen nach Flüssigkeit mehr. Das kann sich negativ auf die Nieren und die Darmtätigkeit auswirken. Wichtig ist deshalb die Erstellung und regelmäßige Anpassung eines Speiseplans für den Patienten durch unsere Ernährungstherapeutin ab Beginn des Aufenthalts. Dieser Speiseplan kann bereits ab dem Behandlungsbeginn angewandt werden. Es handelt sich um eine sehr proteinhaltige Kost, doch wir können noch weitere Ergänzungen in Form eines Pulvers, einer Creme oder einer Flüssigkeit hinzufügen. Sie können mit den Speisen vermischt oder als Zwischenmahlzeit angeboten werden. Darüber hinaus bringen wir die Patienten zusammen, um Isolation zu vermeiden, und wir betreuen sie, während sie essen. Wir überwachen ihr Körpergewicht und sorgen für eine tägliche Mundhygiene, denn aufgrund der Einnahme von Antibiotika sind alte Menschen anfälliger für eine Schleimhautentzündung. Die Dehydratationsprophylaxe funktioniert ähnlich, d. h. wir veranlassen den Patienten, regelmäßig zu trinken, selbst wenn er keinen Durst verspürt. Eine weitere Maßnahme ist die Aufrechterhaltung einer normalen Raumtemperatur, d. h. wir stellen im Winter die Heizung entsprechend ein bzw. nutzen Ventilatoren im Sommer und achten darauf, dass die Kleidung der Patienten mit der Umgebungstemperatur übereinstimmt. Wir überwachen die Körpertemperatur und kontrollieren das Körpergewicht und den Puls, denn ein beschleunigter Puls kann ebenfalls auf eine Dehydratation hinweisen. Nun kommen wir zu den Maßnahmen zur Prävention des Verwirrtheitszustands. Tatsächlich kann in den ersten Tagen nach der Operation ein Verwirrtheitszustand auftreten. In diesem Fall ist Aufmerksamkeit gefragt, denn es handelt sich um eine akute und vorübergehende Form von Hirnfunktionsstörungen. Durch eine entsprechende Gestaltung der Umgebung versuchen wir, die Orientierung zu fördern und solche Verwirrtheitszustände zu vermeiden bzw. zu verringern. Das bedeutet, wir haben Kalender und Uhren aufgestellt und dafür gesorgt, dass die Lichtverhältnisse der jeweiligen Tageszeit entsprechen. Wir schließen die Vorhänge. Wir schließen die Läden usw. Außerdem fördern wir die Frühmobilisation und die schnelle funktionelle Wiederherstellung. Wir setzen dem Patienten seine Brille auf und legen ihm gegebenenfalls seine Hörgeräte an. Wir erfüllen den Wunsch des Patienten oder der Angehörigen nach einem Einzelzimmer. Und darüber hinaus fördern wir die Anwesenheit der Angehörigen, die den Patienten ebenfalls beruhigen kann. Wir fordern den Patienten zum Trinken auf oder geben ihm regelmäßig zu trinken. Und wie schon erwähnt, überwachen wir die Lichtverhältnisse. Auch ein Harnwegsinfekt kann tatsächlich einen Verwirrtheitszustand auslösen. Die letzte Komplikation sind Schlafstörungen oder ein gestörter Schlafrhythmus. Infolge des vollständigen Umgebungswechsels ist der Schlaf-Wach-Rhythmus des alten Menschen wirklich gestört. Durch die emotionale Belastung und durch den Eingriff selbst kann diese Störung noch verstärkt werden. Welche Maßnahmen haben wir ergriffen? Wenn der Patient abends schlafen geht, schließen wir die Vorhänge. Wir schalten ein Nachtlicht ein und lassen auf Wunsch des Patienten die Zimmertür offen. Eine weitere, geplante Maßnahme betrifft die Blockierung der Jalousien. Dazu muss man wissen, dass unsere Jalousien bei starker Sonneneinstrahlung sowie bei starkem Wind automatisch aktiviert werden. Mittlerweile haben wir sie blockiert, sodass das Tageslicht immer eindeutig von der Nachtbeleuchtung zu unterscheiden ist. Und wir arbeiten an der Einführung der Lichttherapie. Zusammenfassend möchte ich sagen, dass dieses auf Präventivmaßnahmen beruhende Versorgungskonzept das Auftreten von Komplikationen nicht ausschließt, aber deutlich verringert und eine bessere Lebensqualität für den alten Menschen gewährleistet. Ich danke Ihnen.
Frau Dr. Sanchez (37m07): Danke, Franca. Nun ist unser vorletzter Referent an der Reihe. Yves de Waha, der als Physiotherapeut ebenfalls auf der unfallchirurgischen Station für alte Menschen hier in den HRS tätig ist, spricht über die Rolle des Physiotherapeuten und Ergotherapeuten bei Traumapatienten.
Yves de Waha (37m37):
Frau Dr. Sanchez (46m48): Vielen Dank. Nun kommen wir zu unserem letzten Vortrag, der von Frau Dr. Ammar gehalten wird. Als Fachärztin für Geriatrie in der Abteilung für geriatrische Rehabilitation der Klinik Sainte-Marie erläutert sie uns, wie nach der operativen Behandlung einer Fraktur die Nachsorge abläuft, worin das spezifische Rehabilitationskonzept für diese Patientengruppe besteht und wie ihre Unabhängigkeit gefördert wird. Danke, Frau Dr. Ammar.
Frau Dr. Ammar (47m20): Guten Abend, zusammen. Also, wir sprechen über die Rehabilitation, die innerhalb der Versorgung von Frakturen bei alten Menschen einen wichtigen Baustein darstellt. Genauer gesagt spreche ich über den Platz der geriatrischen Rehabilitationsmaßnahmen im Therapieprogramm des ATZ-Patienten, insbesondere in der Klinik Sainte Marie, wo ich derzeit tätig bin und wo wir auch über eine hohe Bettenkapazität für die geriatrische Rehabilitation verfügen. Nun, die erste Frage, die ich gemeinsam mit Ihnen erörtern möchte, lautet: Weshalb stellt die Rehabilitation innerhalb des Therapieprogramms des alten Menschen einen zwingend erforderlichen Schritt dar? Warum kann er nicht unmittelbar nach der überstandenen Operation nach Hause zurückkehren? Wie wir gehört haben, beginnt alles mit einem Sturz, der, wie Frau Dr. Cioclov vorhin erläutert hat, durch eine latente Anfälligkeit begünstigt wird, zu einer Fraktur führt und eine Kette von Erlebnissen auslöst: Schock, Knochenbruch, Ankunft in der Notaufnahme, Klinikeinweisung, Verlegung in den Operationstrakt, Anästhesie, Verwirrtheit und sämtliche postoperativen Komplikationen, die bereits erwähnt wurden. Und danach, selbst wenn der Patient alles gut übersteht, bleibt ein erhebliches Funktionsdefizit zurück, sodass sein Zustand mit einer sofortigen Rückkehr nach Hause unvereinbar ist. Dazu kommt eine große Angst, ein Gefühl der Verunsicherung. Außerdem befindet sich der Patient noch am Anfang der Remissionsphase der postoperativen Komplikationen. Und für diese Situation gibt es in unserem geriatrischen Fachjargon eine Bezeichnung. Man nennt sie Syndrom der akuten Fehlanpassung. Dieses Syndrom der akuten Fehlanpassung erfordert eine dringende Maßnahme, die in einem Rehabilitationsplan besteht, also in einer frühzeitig einsetzenden, allmählichen und langfristigen Rehabilitationsbehandlung, die nach der Entlassung aus der Klinik, d. h. nach der stationären Rehabilitation, ambulant fortgesetzt werden muss. Unsere Behandlungsziele umfassen also die bestmögliche Wiederherstellung des früheren Zustands des Patienten, in dem er sich vor dem Sturz befand, sowie seine Befähigung zur Rückkehr in sein gewohntes Lebensumfeld.
Hierfür benötigen wir verschiedene Kompetenzen. Wir sind also auf eine multidisziplinäre Zusammenarbeit mit mehreren Beteiligten angewiesen: Ärzte/Ärztinnen, Pflegefachkräfte, Ergotherapeuten/-innen, Physiotherapeuten/-innen, Logopäden/-innen,
Psychologen/-innen, Psychomotoriker*innen, Ernährungstherapeuten/-innen, Fußpfleger*innen und Sozialarbeiter*innen. Gemeinsam erarbeiten wir ein Therapiekonzept für den Patienten, das ihm hilft, die bereits erläuterten Ziele zu erreichen. Das heißt, unsere Versorgung beruht auf Regeln und Grundsätzen. Nach der Ankunft des Patienten bei uns erheben wir zunächst einen klinischen Ausgangsbefund. Bei der Aufnahme nehmen wir eine Einschätzung vor, die uns als Grundlage für ein Versorgungskonzept dient. Bei dieser Versorgung berücksichtigen wir die Schmerzen des Patienten. Außerdem fördern wir das Gespräch und ermutigen den Patienten, in Worte zu fassen, wie er sich fühlt. Zwischen Ärzte/Ärztinnen und Patienten/-innen, Therapeuten/-innen und Patienten/-innen entsteht eine Beziehung, und das ist sehr wichtig, denn der Patient bleibt zwei bis drei Wochen oder sogar länger in der Rehabilitationseinrichtung, was eine Mitwirkung voraussetzt. Vertrauen wird aufgebaut. Ein Einvernehmen, ein Vertrauensverhältnis zwischen dem Patienten und dem Fachkräfteteam und allen zuständigen Therapeuten/-innen ist unverzichtbar. Anschließend werden die Methoden auf den Patienten und auf seine Geschichte abgestimmt. Die Sturzprävention und die therapeutische Schulung stellen weitere Schwerpunkte dar, denen wir viel Zeit widmen. Es handelt sich also um eine individuell abgestimmte Versorgung, die auf individuelle Ziele ausgerichtet ist. Jeder Patient erhält seine persönliche Versorgung, die auf seinem individuellen Behandlungsplan beruht. Es gibt keine Kopien. Jeder Patient ist einzigartig, und deshalb ist auch seine Versorgung einzigartig. Anfangs hängt sie vom Aufnahmebefund ab. Darüber hinaus richtet sie sich nach den Bedürfnissen und Erwartungen des Patienten und seiner Angehörigen, nach seinem tatsächlich verfügbaren Potential, seinen Lernfähigkeiten, seinen kognitiven und körperlichen Kapazitäten, nach dem Vorliegen oder Nichtvorliegen einer Begleiterkrankung in der Dekompensationsphase, sowie nach seiner Mitwirkung. Doch nichts ist in Stein gemeißelt. Immer wieder erfolgt eine Neueinschätzung des Patienten und eine Anpassung seines Programms. Das bedeutet, alle Beteiligten tauschen sich aus, wir dokumentieren alles in der Akte, und einmal pro Woche setzen wir uns zusammen, um die Versorgung des Patienten zu besprechen, die Ziele neu festzulegen und Verbesserungsvorschläge im Hinblick auf die Verwirklichung der Ziele einzubringen. Nun spreche ich ein wenig über die Bausteine der Versorgung. Wer von Rehabilitation spricht, meint damit zunächst Physiotherapie. Man denkt dabei immer an Physiotherapie, das ist normal. Selbstverständlich werde ich das bereits Gesagte nicht wiederholen. Nur so viel: Mehrmals täglich finden in ziemlich gleichmäßigen Abständen Einzel- oder Gruppensitzungen statt, die in Bezug auf die Dauer und Häufigkeit auf den klinischen Zustand des Patienten abgestimmt sind und folgenden Zielen dienen: Wiederherstellung der Bewegungsamplituden der Gelenke, Muskelaufbau, Gleichgewichtstraining und Wiederherstellung der Gehfähigkeit. Auch die Ergotherapie stellt einen sehr wichtigen Versorgungsbaustein dar. Der/die Ergotherapeut/in unterstützt uns bereits bei der Ersteinschätzung und wirkt aktiv an der Rehabilitation mit, wobei seine/ihre Tätigkeit schwerpunktmäßig auf konstruktive Aktivitäten ausgerichtet ist. Er/sie leistet uns eine wertvolle Hilfe bei der Auswahl der Methoden, bei der Vermittlung der Methoden bei den Patienten, sowie bei der Beurteilung und Anpassung der Umgebung. Darüber hinaus erteilt er/sie uns Empfehlungen für die Anpassung der Wohnsituation des Patienten und bestellt sogar das erforderliche Zubehör. Ebenso berät er/sie uns bei der Verordnung des Rollstuhls und bei der Anfertigung bestimmter Orthesen. Ein weiterer Schwerpunkt der Ergotherapie, dem viel Zeit gewidmet wird, besteht darin, das richtige Aufstehen vom Boden zu erlernen. Hierfür kommen entsprechende Übungen zum Einsatz. Zur Vermeidung der äußerst bedenklichen Folgeerscheinungen eines langen Ausharrens auf dem Boden versuchen wir, den Patienten eine bestimmte Methode zu vermitteln, damit sie nach einem Sturz zuhause allein vom Boden aufstehen können. Ansonsten überschneiden sich die meisten Aspekte. Die Versorgung im ATZ wurde bereits ausführlich erläutert. Nun, zu den weiteren Schwerpunkten unserer Tätigkeit gehören die Prävention von Komplikationen, die hauptsächlich den Dekubitus und Nosokomialinfektionen betreffen, die Behandlung der Begleiterkrankungen des Patienten, die Osteoporoseprävention und -behandlung und die ernährungstherapeutische Versorgung. Besonders achten wir auf die Protein-Energie-Mangelernährung, die systematisch abgeklärt wird. Die Ernährungstherapeutin überwacht während des gesamten Aufenthalts des Patienten sorgfältig sein Körpergewicht und die Anzahl seiner eingenommenen Mahlzeiten, sorgt außerdem für die Anreicherung der Mahlzeiten und bietet Nahrungsergänzungsmittel an, wenn eine Unterversorgung vorliegt. Jetzt erörtere ich einen äußerst wichtigen Baustein der Versorgung. Nämlich die psychologische Begleitung des gestürzten Patienten. Alle Referenten haben vom Post-Fall-Syndrom gesprochen. Es wurde gut erläutert. Nun, der Sturz löst die Angst vor einem weiteren Sturz aus, sodass es zu einer bewussten Einschränkung der Aktivitäten kommt, was leider dazu führt, dass körperliche Fähigkeiten verlernt werden. Parallel dazu vollzieht sich ein funktioneller, kognitiver, psychischer und körperlicher Abbau. Auf diese Weise bleibt der Sturz ständig präsent. Der so entstandene Teufelskreis muss schnellstmöglich durchbrochen werden. Ein Post-Fall-Syndrom bei einem alten Menschen ist mit einer posttraumatischen Belastungsstörung vergleichbar. Der emotionale Schock ist sehr heftig und erfordert eine sorgfältige Behandlung. Hier habe ich Ihnen die Darstellung eines betagten Patienten mit retropulsiver Körperhaltung eingefügt. Diese Position ist sehr typisch für Patienten, die einen Sturz hinter sich haben, sich vor dem Gehen fürchten und deshalb eine völlig ungeeignete Körperhaltung einnehmen. Sie erhöht das Sturzrisiko, anstatt es zu verringern. Deshalb umfasst die psychologische Begleitung mehrere Methoden, die zum Wohlbefinden unserer Patienten beitragen und ihnen Freude bereiten: Entspannungsübungen, Sophrologie, therapeutische Kochkurse, Sozialisationsmaßnahmen. Jetzt kommen wir zum letzten Schritt der Versorgung, der in der Vorbereitung der Entlassung und in einer abschließenden Einschätzung besteht. Nun, die erste Frage, die sich dabei stellt, lautet: Wurde der Zielvertrag erfüllt oder nicht? In den meisten Fällen lässt sie sich glücklicherweise mit Ja beantworten. So wie bei dieser Oma, die bereit zur Rückkehr nach Hause ist. Ihr Rollator ist das einzige Hilfsmittel, das sie braucht. Mit ihren Spezialschuhen erreicht sie eine zufriedenstellende Ganggeschwindigkeit. Doch leider ist das nicht immer der Fall. Manchmal liegen gewisse Hinderungsgründe vor, mitunter sind das die Vorbehalte der Angehörigen, in anderen Fällen ist der klinische Verlauf mit einer Rückkehr nach Hause unter den früheren Bedingungen unvereinbar. Und dann wird es Zeit, vorausschauend zu denken. Man muss wirklich ein wenig in die Zukunft blicken, sich in die Wohnsituation des Patienten hineinversetzen und versuchen, Lösungen technischer und personeller Art zu finden, um eine risikofreie Rückkehr nach Hause zu ermöglichen. In anderen Situationen ist man allerdings gezwungen, den Patienten einen Umzug in eine Einrichtung nahezulegen, weil sich der Verbleib in der eigenen Wohnung als unmöglich erweist. Doch in allen Fällen ist die Fortsetzung der Rehabilitationsbehandlung wichtig. Der Patient muss eine Verordnung erhalten, damit er seine Rehabilitation ambulant fortsetzen kann. Das ist der Zeitpunkt, zu dem wir auf die Tagesklinik für Rehabilitation hinweisen. Nun, was ist eine Tagesklinik für geriatrische Rehabilitation? Dabei handelt es sich um eine Einrichtung, in der ein umfassendes Rehabilitationsprogramm durchgeführt wird, jedoch ambulant, ohne stationären Aufenthalt. In der Regel finden zwei bis drei Termine pro Woche statt. Das heißt, der Patient pendelt zwischen der Klinik und seiner Wohnung. Er kommt in die Klinik und erhält seine Therapien, die in einem Behandlungsplan sorgfältig festgelegt wurden. Dabei handelt es sich immer um eine multidisziplinäre Versorgung. Standardmäßig umfasst jeder Termin eine ärztliche Untersuchung sowie jeweils eine physiotherapeutische und eine ergotherapeutische Behandlung. Darüber hinaus können je nach Bedarf des Patienten psychomotorische und logopädische Behandlungen und auch psychotherapeutische Sitzungen eingeplant werden. So gewährleisten wir eine Kontinuität der Versorgung, die bereits während des Klinikaufenthalts in die Wege geleitet wurde. Außerdem unterstützen wir den Verbleib in der eigenen Wohnung und die Aufrechterhaltung der Unabhängigkeit und Lebensqualität des Patienten. Abschließend möchte ich betonen, dass die Rehabilitation einen sehr wichtigen Platz innerhalb des Therapieprogramms einnimmt. Sie muss frühzeitig einsetzen. Es handelt sich um eine individuell abgestimmte, multidisziplinäre und umfassende Versorgung. Sie erfordert eine Ersteinschätzung bei der Aufnahme, auf die immer wieder Neueinschätzungen folgen. Das Post-Fall-Syndrom verlangt eine besondere Aufmerksamkeit, denn es muss wirklich richtig behandelt werden. Und schließlich kommt es darauf an, die Entlassung des alten Menschen vorausschauend und angemessen vorzubereiten. Dabei sollte auf die Tagesklinik hingewiesen werden. Zumindest muss der Patient eine Verordnung erhalten, damit er seine Rehabilitation nach der Entlassung ambulant fortsetzen kann. Danke für Ihre Aufmerksamkeit.
Frau Dr. Sanchez (58 m 45): Vielen Dank, Frau Dr. Ammar. Nun sind wir am Ende unserer Beiträge angelangt. Die Fragerunde ist eröffnet. Wie es aussieht, wurden bis jetzt noch keine Fragen gestellt. Dann möchte ich allen Referenten und Referentinnen für die professionelle Erläuterung ihrer Themen danken. Ich hoffe, dass unser Webinar für die Zuhörer*innen hilfreich war und dass Ihre eventuellen Fragen zur Behandlung alter Menschen mit Frakturen beantwortet wurden. Und ich bedanke mich auch bei Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit. Dann würde ich sagen, dass wir unser Webinar abschließen. Ach ja, es gibt doch eine Frage. Entschuldigen Sie, bitte.
…
Also, die Frage lautet: Worin besteht die Rolle der Pflegefachkräfte bei dieser Versorgung? Ich weiß nicht, ob Franca antworten möchte. Ansonsten kann auch ich meinerseits antworten. Die Rolle der Pflegefachkräfte ist, wie Franca erläutert hat, von grundlegender Bedeutung, denn alte Menschen sind wirklich auf allen Ebenen von Komplikationsrisiken betroffen. Doch ohne eine ständige Überwachung werden diese Komplikationen erst erkannt, wenn sie schon zu weit fortgeschritten sind. Wenn ein junger Mensch beispielsweise an einer Pneumopathie erkrankt, bekommt er sofort Fieber und Husten, worüber er sich unmittelbar beklagt. Im Gegensatz dazu äußert sich die Erkrankung bei einem alten Menschen unter Umständen lediglich durch eine Verschlechterung des Allgemeinzustands, wie z. B. Schläfrigkeit, Appetitverlust und Abnahme der Mobilität. Das bedeutet, ohne eine aufmerksame Beobachtung all dieser Anzeichen bleiben Komplikationen im Anfangsstadium unbemerkt. Wir Ärzte sind nicht sehr oft in den Patientenzimmern. Wir haben unsere tägliche Visite, doch die Pflegefachkräfte und Pflegeassistenten/-innen sind diejenigen, die wirklich ständig an der Seite des Patienten sind. Deshalb besteht ihre Rolle darin, täglich sehr sorgfältig auf Komplikationen zu achten. Ich weiß nicht, ob die Frage damit bereits beantwortet ist. Also, wie schon erwähnt, den Referenten/-innen und Zuhörer*innen dieses Webinars gilt mein herzliches Dankeschön. Vielleicht sehen wir uns bei einer anderen Gelegenheit wieder, um das Gespräch über die Versorgung unserer betagten Patienten fortzusetzen. Vielen Dank.