On va parler aujourd’hui de la prise en charge d’accident vasculaire parce que quand Philippe Desfontaine et moi-même sommes sortis et ben l’accident vasculaire était un petit peu comparable à ceci il y avait certes des strookeunites qui réduisaient la mortalité et la morbidité de 30%, mais il n’y avait pas de traitement dans la phase aiguë il a fallu attendre 1996 que la FDA reconnaissent l’actilise comme premier traitement efficace dans l’accident vasculaire aigu et c’est par la suite avec la trompectomie que il y a eu un véritable coup d’accélérateur de la prise en charge. Parce que vous le savez si le temps avant l’arrivée aux urgences n’est pas tellement compressible au niveau des urgences il s’agit d’une course contre la montre et vous avez déjà tous vu ces publications apparues en 2005 ou chaque minute perdu représente presque 2 cellules neuronales 14 milliards de connexion synaptiques et 12 km de fibres myélines perdure et donc la prise en charge aux urgences maintenant et comparables un peu à la Formule 1 ou toute personne qui intervère dans l’AVC doit savoir sa place. Il doit savoir son rôle de façon exacte donc si tout ça maintenant est bien codifié il ne reste pas moins que la prise en charge des AVC en intra-muros sont vraiment pénibles et sont maltraités. C’est aussi notre objectif futur de pouvoir traiter aussi bien les AVC aux urgences que dans notre institution. Alors notre collègue le Docteur Desfontaine a bien répondu à l’appel que nous lui avons fait il était venu il y a 5 ans nous parler des actualités dans la thrombolyse et c’est pour répéter ce travail et chaque fois le refaire. Il a bien voulu nous parler de l’actualité dans la trombolyse et il s’est accompagné de son confie le docteur Delvoye qui lui effectue les trombesctomies à la fois dans son unité mais aussi dans la neurologie de la Fondation routine à Paris
Alors enfin Madame Keller viendra nous parler de son association qui est quand même relativement important quand la phase hospitalière est passée et que les patients pour lésés ont besoin d’un soutien. Je laisse à Philippe le soin de commencer de montrer deux cas cliniques qui montrent que par rapport à ce que l’on connaît pas la thrombolyse dans les quatre heures et demie il y a moyen de gagner du patient il y a moyen d’étendre les indications patient de 84 ans qui vers 8h30 du matin et vu bien par sa fille qui va ensuite travailler et qu’il retrouve un peu moins de 6 heures plus tard quand elle rentre à la maison complètement immiplégique à gauche. C’est un assez classique elle arrive aux urgences et on peut déjà voir au scan on se comprend déjà. Ici on a de temps en temps pas toujours on est content quand on le voit c’est un petit thrombus hyper dense au niveau.
Le proximal de la terre s’ils viennent droit pour la beauté de la présentation à l’enjeu scanner, nous la faisons en couleur. On voit le thrombus avec l’occlusion proximale et la perte des branches distales de l’artère sylvienne. C’est une image que j’aime bien montrer à nos collègues interventionnels parce qu’elle montre que la thrombolyse IV fonctionne aussi et que la thrombectomie n’est pas toujours nécessaire.
Nous sommes au-delà de 80 ans et à 6 heures en théorie, hors des critères de thrombolyse puisque cela est reconnu dans les quatre heures et demie. Nous voulons faire quelque chose pour cette dame qui était autonome à la maison. Une première possibilité au-delà de la quatrième heure et demie est de voir si quelque part, il y a encore du tissu sauvable. C’est le grand progrès de ces dernières années au niveau de la thrombolyse IV : l’extension de la fenêtre thérapeutique.
Au niveau du scanner de perfusion, on peut voir que la zone hypoperfusée marquée ici en rouge par l’allongement du temps de passage du contraste est nettement plus grande que la zone déperfusée, marquée en bleu sur la carte du débit sanguin basal. Cela signifie que potentiellement, nous avons tout ceci à sauver. Nous la thrombolisons et, de façon très jolie, on voit que l’artère est reperméabilisée au scanner de contrôle 24 heures plus tard avec récupération des branches d’artères sylviennes.
Au scanner 24 heures plus tard, on constate que la zone dévascularisée est infarcie, comme attendu, mais la zone hypoperfusée et non dévascularisée est intacte. Cette personne a pu rentrer chez elle avec un score de Rankin modifié (mRS) de 1 ou 2, ce qui est bon puisqu’elle est encore capable de marcher de façon autonome, même si des aides ont été mises en place à domicile. Cette dame serait probablement restée hémiplégique et aurait été transférée dans une maison de repos.
Deuxième cas de figure, un homme de 69 ans, hypertendu, dyslipidémique, fier d’avoir arrêté de fumer il y a 5 ans après avoir fumé pendant 50 ans. Il se réveille entre 7h30 et 8h avec des troubles physiques selon son épouse. À son arrivée aux urgences à 9h15, il présente des troubles de la parole, une légère confusion. Mis dans un box, il avait des paramètres normaux et un rythme sinusal. Cependant, il n’a pas alerté rapidement le personnel médical, ce qui est dommage mais courant. Réveillé hémiplégique, il est envoyé en scanner dans les 10 minutes.
Il arrive aux urgences, un peu inhabituel pour un accident vasculaire cérébral. Malgré tout, à 69 ans, garder des troubles phasiques est invalidant. Donc, que faire dans ce cas ? Est-il candidat à une thrombolyse ou éventuellement à une thrombectomie ? On fait un angioscanner cérébral, une IRM, une angio-IRM et perfusion. L’IRM montre qu’on peut fibrinoliser de façon efficace et en bonne sécurité, même au-delà des six heures.
Les séquences TOF montrent une occlusion proximale. Même si c’est un petit infarctus, une occlusion proximale peut survenir, surtout si les patients ont une bonne collatéralité. En cas de délai inconnu, on peut tromboliser en utilisant la diffusion et la perfusion pour estimer le parenchyme sauvable. On peut intervenir jusqu’à la 24e heure. Ici, on constate une zone ischémique petite mais une zone hypoperfusée beaucoup plus grande. Le mismatch est de 4,9, bien au-delà des critères, donc on trombolise. L’artère est reperméabilisée et, après un contrôle, on voit une bonne perfusion malgré une petite zone touchée.
En conclusion, il est possible de traiter les patients au-delà de la quatrième heure et demie avec succès en utilisant la thrombolyse et les techniques de perfusion pour identifier le tissu sauvable. Cette approche est soutenue par plusieurs études récentes, permettant une meilleure prise en charge des AVC.
Proximale de la terre s’ils viennent droite pour la beauté de la présentation à l’enjeu scanner, on la fait avec couleur. On voit le thrombus avec l’occlusion proximale et la perte des branches distales de l’artère sylvienne. C’est une image que j’aime bien montrer pour nos collègues interventionnels parce que ça montre que la thrombolyse IV fonctionne quand même et que la thrombectomie n’est pas nécessairement à oublier.
Nous sommes au-delà de 80 ans, à 6 heures en théorie, hors critères de thrombolyse puisque c’est reconnu dans les quatre heures et demie. Nous avons envie de faire quelque chose pour cette dame qui était autonome à la maison. Une première possibilité au-delà de la quatrième heure et demie est de voir si quelque part on a encore du tissu sauvable. C’est le grand progrès ces dernières années au niveau de la thrombolyse IV: l’extension de la fenêtre thérapeutique. Au niveau du scanner de perfusion, ce que l’on peut voir ici c’est que la zone hypo perfusée, marquée en rouge par l’allongement du temps de passage du contraste, est nettement plus grande que la zone déperfusée en bleu au niveau de la carte du débit sanguin basal. Cela signifie que potentiellement, on a tout ceci que l’on peut sauver.
Nous l’avons thrombolysée et, de façon très jolie, on voit que l’artère est reperméabilisée au scanner de contrôle 24 heures plus tard avec récupération des branches d’artères sylvienne. Ce que l’on constate au scanner fait 24 heures plus tard, c’est que la zone qui était dévascularisée est infarcie, mais la zone qui était hypo perfusée et non dévascularisée est intacte. Cette personne a pu rentrer à domicile avec un score de Rankin à 2, ce qui est positif dans le sens où elle est encore capable de marcher de façon autonome, même si on a dû mettre en place des aides à domicile. Cette dame serait probablement restée hémiplégique et aurait probablement été transférée dans une maison de repos.
Deuxième cas de figure qui montre l’étendue des indications: un homme de 69 ans, hypertendu, dyslipidémique, fier d’avoir arrêté le tabac il y a 5 ans mais ayant quand même fumé depuis l’âge de 16 ans, soit 50 années paquet derrière lui. Il se réveille entre 7h30 et 8h avec des troubles physiques selon son épouse. Il arrive aux urgences à 9h15, ayant été se coucher la veille vers 22h ou 23h. Le symptôme d’alerte de l’AVC est donné à 9h50. Cependant, qu’a-t-il fait pendant 40 minutes ? C’est le problème des patients qui arrivent aux urgences conduits par leurs propres moyens avec des troubles locutoires et un peu confus. On l’a mis dans un box, ses paramètres étaient bons, un ECG sinusal. Malheureusement, il n’a pas alerté grand monde rapidement, ce qui est dommage mais courant en pratique clinique.
Il se réveille hémiplégique, on le met au scan en urgence. Malheureusement, il est venu sur ses pieds avec une présentation un peu moins habituelle de son AVC. Néanmoins, à 69 ans, garder des troubles phasiques est invalidant. Que faire dans ce cas-là ? Le considère-t-on comme candidat à une thrombolyse ou potentiellement à une thrombectomie ? Fait-on un angioscanner cérébral, un scanner de perfusion, une IRM, une angio-IRM et perfusion ? Le patient va en IRM. Pour les heures inconnues, on a montré qu’on pouvait thrombolyser de façon efficace et en sécurité si on n’a pas de lésion constituée en séquence FLAIR mais des lésions aigües en diffusion, indiquant un délai de l’ischémie de 4 à 6 heures.
On fait ensuite des séquences TOF et, surprise, on découvre une occlusion proximale. Ce n’est pas parce qu’un AVC est petit qu’il n’y a pas d’occlusion proximale, surtout si les gens ont une bonne collatéralité. En cas d’heure inconnue avec occlusion proximale, on thrombolyse. Grâce aux séquences de diffusion et de perfusion, on peut estimer le parenchyme sauvable, ce qui nous permet d’aller jusqu’à 24 heures. Ici, on constate que la zone ischémique est d’environ 16 ml, très petite, tandis que la zone hypo perfusée et encore sauvable est de 79 ml. Le mismatch est de 4,9, supérieur aux 1,8 requis, donc ce patient a été thrombolysé.
L’angio-IRM montre un stop proximal dans le territoire antérieur qui est bien perfusé grâce à la collatéralité. On commence la thrombectomie à 11h55 et, 6 minutes plus tard, il est reperméabilisé avec une bonne parenchymographie. Au scan de contrôle à 24 heures, il y a une petite touche temporale gauche mais le patient reste asymptomatique. Il faut vraiment pousser les tests logopédiques pour trouver un petit manque du mot. Cela montre que l’on peut actuellement aller au-delà de la quatrième heure et demie avec succès, même avec un petit déficit.
En pratique courante, cela peut se faire grâce aux différentes études que je vais brièvement synthétiser. Le principe de la thrombolyse est de dissoudre le réseau de fibrine au moyen de l’activation de la plasminogène, une enzyme naturellement présente dans l’organisme. Les deux médicaments dont on dispose, l’alta-plase et le tenecteplase, sont issus de la biochimie génétique.
La première thrombolyse dans l’histoire de la médecine a eu lieu en 1958, avant l’ère du scanner, avec des résultats encourageants malgré des taux élevés de transformation hémorragique. En 1995, une étude a montré que l’alta-plase à 0,9 mg/kg permettait d’obtenir 30% d’amélioration clinique. Les études ont ensuite étendu la fenêtre de traitement à 4 heures et demie avec des résultats statistiquement significatifs.
Une métanalyse en 2010 a montré que pour obtenir un AVC de bonne évolution, il fallait thrombolyser 3 patients dans les 90 minutes, 6 patients à 3 heures et 14 patients à 4 heures et demie. Cela souligne l’importance de traiter rapidement.
En 2019, une étude australienne a montré qu’avec des critères de mismatch de diffusion-perfusion, on pouvait thrombolyser des patients jusqu’à la 9e heure avec des résultats favorables. Les dernières recommandations de l’European Stroke Organization confirment l’importance de thrombolyser dans les 4 heures et demie. Au-delà, jusqu’à 9 heures et demie, il y a une tendance favorable statistiquement significative avec une légère augmentation des hémorragies, mais cela ne greffe pas le résultat en termes de morbidité et mortalité.
En cas d’heure inconnue, on peut thrombolyser avec un scanner ou une IRM de perfusion en cas de mismatch. Si une occlusion proximale est détectée, une thrombectomie est envisagée. Les Australiens sont très enthousiastes quant à l’utilisation du tenecteplase, qui a une plus grande affinité pour la fibrine, par rapport à l’alta-plase.
Option soit vous avez un bon laboratoire qui peut vous donner rapidement l’activité anti-10a, et c’est un fer à 0,5 du départ 1000 litres, vous pouvez thromboliser. Soit l’antidote n’est pas disponible et pas de chance, vous ne pouvez rien faire. Le patient est sous navigatrans, deux cas de figure : vous ne disposez pas de l’antidote, ce qui n’est pas bien, il faut tirer l’oreille à votre pharmacie, elle doit pouvoir vous donner ça en urgence. Mais si vous n’avez pas de cas de figure, soit vous avez un labo qui peut vous donner un temps de thrombine rapidement, inférieur à 60 secondes, vous pouvez thromboliser, soit vraiment pas de chance, vous n’avez ni antidote ni labo. Enfin, soit vous disposez de l’antidote, le Price Bind, qui est de 2,5 mg en IVD et au miracle dans la minute qui suit, le patient est de nouveau normocoagulant, et c’est une inhibition irréversible, donc vous pouvez thromboliser.
Faites les deux injections de braxbind, et dans les 5 minutes qui suivent, vous pouvez lancer toute la sauce. Pour reprendre nos critères d’inclusion d’exclusion initiaux datant de 1995, plus de limite d’âge, ça reste toujours un défi neurologique avec un AVC, mais plus de limite d’âge, quasi plus de limites d’heures, en tout cas jusqu’à la 9e heure. Si vous ne savez pas, c’est quand même idéal de pouvoir voir une IRM qui vous donne un mismatch, l’absence de signes d’hygiène au scanner cérébral. Il y a une ouverture pour les temps précoces, moins de 4h30 avec moins d’un tiers du territoire. Une ramassement qui ne dépasse pas un tiers du territoire, et le score NIHSS qui ne sont pas en dessous de 7, ça reste un peu chaud mais une opportunité, les déficits mineurs et majeurs se définissent à thrombolyse à définir ce qu’est un déficit mineur.
Au niveau des limites de la chirurgie majeure, maintenant si vous avez quelqu’un qui vient d’être opéré d’une prothèse de genoux, le thrombolyse est quand même possible, dans le sens où ce n’est pas de la chirurgie très sanglante et même si ça saigne, il y a moyen de ponctionner cela, c’est moins délétère. L’anévrisme Leila actuel, s’il ne dépasse pas 10 mm, c’est purement arbitraire, vous pouvez thromboliser. La seule problématique est l’effet potentiellement délétère sur la paroi anévrisme de la thrombolyse qui peut peut-être, si elle est déjà le siège d’une inflammation, accentuer le phénomène. Si vous avez un anévrisme de 20 mm, vous thrombolisez et vous sécurisez l’anévrisme.
L’endocardite avec un embol septique reste une grande indication, car c’est un avantage. La crise d’épilepsie concomitante n’est plus un critère d’exclusion. Merci de votre attention, je passe la parole à mon collègue.
Bonsoir tout le monde, c’est très chouette de voir qu’on est aussi nombreux pour discuter avec Tommy à cette heure-ci. On va essayer assez rapidement de balayer des notions de base en trombectomie, puis d’aller un tout petit peu plus loin et de voir ce qui a changé et ce qui permet maintenant à la trombectomie d’être une solution thérapeutique dans l’AVC, qui est absolument majeur et extrêmement difficile à contourner quel que soit le patient.
La trombectomie, comme la thrombolyse, vise à sauver un maximum de tissus cérébral en souffrance. Quand vous avez une occlusion d’artère et une diminution du débit sanguin cérébral, cette diminution va toucher différemment les zones en fonction de leur dépendance à l’oxygène et du débit sanguin qui les atteint. Vous pouvez maintenir deux zones dans la zone en souffrance : une zone qui n’a presque plus de sang, autour de 10 ml par 100 g de cerveau par minute, et une zone qui est en souffrance, non fonctionnelle et symptomatique, mais qui peut encore être sauvée si on lui rend rapidement du sang, appelée la pénombre. Vous avez un cœur ischémique qui n’est plus sauvable et une pénombre qui l’est, mais toujours pour un temps limité, car avec l’évolution du patient et ses caractéristiques individuelles, cette zone de pénombre va devenir une zone nécrotique avec le temps.
La trombectomie s’intéresse à des artères de la taille que vous voyez là-bas. On parle d’artères distales de petits calibres. Il faut savoir qu’une artère cérébrale moyenne dans son segment proximal fait environ 2,5 mm de diamètre, dans ses segments plus distaux, mais toujours accessibles à la trombectomie, on est aux alentours de 1,5 mm de diamètre. C’est dans cette gamme d’artères qu’on évolue.
Les dispositifs de trombectomie sont de deux types : les stent retrievers, des stents déployés dans l’artère pour piéger le caillot dans les mailles, déployés très en aval du caillot et dans le tiers proximal pour englober et comprimer le caillot. C’est la technique de retrait par stent retriever, qui peut être combinée ou dissociée d’une technique d’aspiration par un cathéter qui englobe la partie proximale du caillot et essaye de l’aspirer. Ces deux techniques peuvent être combinées. Les stent retrievers sont faits d’un alliage de nickel et de titane, compressés dans un micro cathéter et déployés dans l’artère pour être ramenés.
En pratique, une trombectomie se fait dans une salle d’angiographie, avec le patient allongé sous sédation locale ou anesthésie générale. Une fois que le patient est sur la table, on commence par une ponction artérielle, généralement fémorale, mais de plus en plus souvent radiale pour la circulation postérieure. On monte une sonde d’accès diagnostic pour faire l’état des lieux en haut du cerveau, guidée par un guide métallique. On fait une première image pour localiser l’occlusion, puis on déploie différents systèmes pour la traiter, sous contrôle des images prises auparavant.
Après avoir montré la manière dont se passe une trombectomie, nous parlerons de ce qui se passe au-delà de 6 heures, au-delà du délai rationnel initialement fixé. Avant 6 heures, les guidelines disaient qu’on voulait une occlusion très proximale, une artère carotide interne ou le premier segment de l’artère moyenne, un patient suffisamment grave avec un score NIHSS supérieur ou égal à 6, et que ce soit dans les six heures après les symptômes. Mais les choses bougent énormément, et les études montrent l’intérêt d’aller au-delà de ce qui est préconisé. La première étude randomisée japonaise a montré que dans les six heures, même avec jusqu’à 2/3 du territoire atteint, une occlusion proximale et une amélioration significative étaient possibles avec la trombectomie.
Globalement, ces critères et moyens de sélection des patients sont en évolution constante, visant à améliorer la situation fonctionnelle des patients en sortie de traitement. Pour le cas clinique de mon dernier week-end à Paris, on a un homme de 32 ans avec une occlusion M1, un aspect à 4, sans transformation hémorragique. Bien qu’il ne rentre pas dans les critères de certaines études, on décide de le traiter par trombectomie.
En résumé, les guidelines et les critères de sélection évoluent pour permettre un traitement plus efficace et adapté des AVC, y compris au-delà des délais traditionnellement acceptés, avec des résultats positifs pour l’amélioration fonctionnelle des patients.
Ça se referme, ça s’enflamme, ça perfore, c’est l’enfer et donc évidemment, qu’est-ce qu’on faisait nous quand on avait un patient avec un caillot facile à aller chercher ? On y va. Caillot pas facile ? Étude. On se retrouve avec des études avec que des patients difficiles et donc évidemment avec des résultats négatifs. À ma connaissance, deux essais de Noguera et Yovin, faits en Chine, définissent enfin que thrombectomiser un tronc basilaire vaut la peine jusqu’à 24 heures sur des critères d’imagerie simple, une espèce d’aspect converti à la circulation postérieure avec un retrait de points en cas de sinistre dans certaines régions.
Le premier point concerne la circulation distale. Revenons à notre cas clinique : le patient est sur la table, on voit qu’il avait une occlusion et une collatéralité moyenne. Courageusement, on fait un premier passage et on monte un cathéter d’aspiration au contact du caillot pour essayer de le récupérer. Malheureusement, surtout à 1h30 du matin, on n’a rien récupéré, absolument rien. Sur les temps très tardifs, on voit un petit point de contraste, signe que le contraste s’est accumulé dans l’artère bouchée, indiquant que le caillot est plus en distalité de l’artère. La question se pose : doit-on aller le chercher ? On entend souvent parler de M2, M3, mais qu’est-ce que M1, M2, M3 ? M1 est le segment horizontal de l’artère cérébrale moyenne, M2 la division verticale, souvent sur le point de réflexion. Les segments deviennent plus petits et prennent un trajet ascendant généralement vers l’arrière. M2 devient M3 au point de réflexion ici, appelé ligne insulaire de profil.
Pour notre patient, la ligne insulaire est le point de réflexion des artères. L’occlusion est là, donc nous sommes en M2. Nous décidons d’y aller, bien que les guidelines ne nous le permettent pas. Instinctivement, il y a plus de risques à y aller, cependant, les études rétrospectives montrent qu’il n’y a pas plus de complications hémorragiques qu’à aller en M1. Même si on perfore un patient et crée une hémorragie, 60% des patients évoluent bien. Nous y allons donc, déployant un stent et un cathéter d’aspiration, mais cela ne fonctionne pas. Nous poussons le caillot plus loin, à la jonction M2-M3. Nous nous reposons la question, retournons avec un micro cathéter et finalement, nous aspirons le micro caillot, récupérant une perfusion cérébrale complète sans complication hémorragique.
La thrombectomie est très bien, mais il y a 50% des thrombectomies avant 6h qui ne donnent pas le résultat escompté. C’est lié à des phénomènes de réocclusion et de reperfusion incomplète, en partie liés à la composition du thrombus. Des études montrent que les caillots ne sont pas des masses homogènes. Il y a une croûte externe très compacte de fibrine et de plaquettes, et une partie interne plus lâche avec un réseau de fibrine, globules rouges ou plaquettes. L’évolution clinique est impactée par la composition du caillot. Des caillots riches en globules rouges se fragmentent dans la circulation cérébrale, augmentant les risques de réocclusion.
Des critères d’imagerie peuvent renseigner sur la composition du thrombus à l’avance, comme la hypo-intensité majeure en séquence de susceptibilité de gradient. Cela montrerait un taux élevé de globules rouges dans le caillot, signalant une plus grande tendance à la fragmentation. Un patient âgé, diabétique et hypertendu avec une occlusion M1 et sans hypo-intensité pourrait indiquer une sténose intracrânienne. La longueur du caillot peut également influencer la méthode d’intervention, optant parfois pour un stent couvrant toute la longueur du caillot.
En conclusion, les études de 6 à 24 heures, comme dans les diffuse, ont déplacé le paradigme de temps vers un paradigme tissulaire, s’intéressant au tissu restant à sauver. Les recommandations sont restrictives pour assurer l’efficacité de la thrombectomie, mais en pratique clinique, les occlusions distales très symptomatiques peuvent justifier une intervention. Les traitements complémentaires et les biomarqueurs d’imagerie jouent un rôle crucial pour déterminer les meilleures interventions.
Merci beaucoup pour votre attention. Si vous avez des questions, les orateurs sont disponibles pour discuter après la séance.